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医联体

北京医联体模式发展遇瓶颈
2017-06-12 16:37:32 来源: 作者: 【 】 浏览:8次 评论:0
简述:目前实施的总额预付制度也对医院收治病人之后所发生的费用设定了范围,一旦超额,医院负责人将接受医保部门的警告和约谈。
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北京医联体模式发展遇瓶颈 导语:一年前,政策制定者决定尝试一条破解无序就医的新路,让大型公立医院和基层医院“抱团”发展,“医联体”这个新名词也由此产生。一年后的今天,医联体服务模式发展并不想想象那么的理想,小病去大医院看病仍普遍,基层医院缺药,大小医院利益分配不均等问题尚未合理解决。


标签:医联体 基层医院 公立医院


有人说,在中国错位就医就像一匹脱缰的野马,想要拉回来并不容易。一年前,政策制定者决定尝试一条破解无序就医的新路,让大型公立医院和基层医院“抱团”发展,“医联体”这个新名词也由此渐渐为人所知。一年后的今天,医联体服务模式在北京到底进展如何?若大规模推广还有哪些难点需要攻克?连日来,北京商报记者以北京朝阳医院医联体为样本进行了一番采访调查。结果表明,政策实施效果与设计初衷尚有较大差距。


观念:近四成民众小病仍去大医院


床位:长期满员 排队患者信息写满六页纸社保:医联体内社保卡未选定医院也能报销


朝阳医院本院的床位数只有1400张,每天超负荷运转,患者总抱怨住院难,一些热门科室患者甚至要等上数月才能等到床位。2012年11月,由朝阳医院和其周围10家医院组成的医联体成立之初的设想是,朝阳医院与周边1家三级医院、2家二级医院和7家社区卫生服务中心联网打造成“医疗联盟”,总床位数达到约3100张,联盟内的各级医院将通过双向转诊等方式逐步实现医疗资源共享和统筹利用。


尽管政策目标是医患双赢,但出于对二级医院和社区医院的不信任,一些患者对自上而下的转诊十分抵触。在东三里屯社区住了40多年的李阿姨对只有一条马路之隔的三里屯社区卫生服务中心没有太多好感,“我很少去,大病就到朝阳医院看,小病就让孩子们去给我买点药。以前,在朝阳医院住院时,大夫也劝我转到下面的社区医院,儿女和我都不同意,小医院大夫、设备、技术水平跟大医院没得比”。李阿姨说。


根据北京商报与零点指标数据公司共同进行的调查,72%的受访者表示曾在社区医院就诊过,28%的受访者从未在社区医院就诊;只有一半的被调查者患上感冒等小病会首选社区医院,近四成患者仍然会选择二级医院甚至三级医院;在社区医院看过病的28.2%受访者对


医生水平不太满意,另有7.1%受访者表示非常不满意;有超过六成的受访者对社区医院的医疗设备不太满意或者非常不满意;过半的受访者对社区医院药品种类不满意,足见在一些老百姓的传统认识和观念中,基层医疗卫生机构仍然未能摆脱落后的帽子。


卫生部专家组成员、北京大学卫生法学研究中心主任孙东东认为,发展医联体,首先要改变患者“基层医院水平低”的观念,同时让基层有一支合格的人才队伍,并在工资待遇、晋升等方面给予优惠政策。


床位:长期满员 排队患者信息写满六页纸


转诊的另一难题是社区医疗机构的床位限制。北京商报记者走访调查发现,在北京朝阳医院医疗联盟内的7家社区机构,只有2家有病床,其床位数量也非常有限,没床就无法转送住院的患者。记者以正在朝阳医院住院病人家属的身份走访了八里庄社区卫生服务中心,在卫生中心二楼的住院部医生办公室,一名大夫给记者看了长达6页的排队等候住院患者名单。据这名大夫介绍,八里庄社区卫生服务中心共有100张床位,包括单间、双人间和三人间,由于附近没有其他大型医院和社区卫生服务中心,所以这里的住院床位常年爆满。在其记录排队者的本子上,大夫写下了记者家“病人”的姓名、性别、病症、是否能够自理、是否享受医保等信息,并记下记者的联系方式,称有病床后会通知家属。


记者看到,在记录等候患者信息本子的满满6页纸上,每页大致记录8-9个等候住院的病人信息,由此估算,等候住院的患者达50人左右。当记者询问:“八里庄社区卫生服务中心不是和朝阳医院属于医联体吗,那我家人从朝阳医院转院是否享受优先权和更多便利?”这名大夫回答:“这没有多大关系。”


截至记者发稿时,该院的住院部一直没有人联系过记者。


社保:医联体内社保卡未选定医院也能报销


在朝阳医院医联体刚刚成立时,曾有外界对转诊的社保问题心存担忧。据了解,朝阳医院等大部分三级医院属于A类医院,在医保定点医院选择方面不受限制,但是二级医院和社区医院要受医保选择的限制,如果想去的二级医院或社区卫生服务中心不属于社保卡上所选定的医院,应另行通过所在单位修改社保卡信息,许多患者会因这层麻烦而直接选择到三级医院就诊。


市人保局副巡视员蒋继元此前曾公开表示,未来医保政策、流程将根据医疗联盟的发展做出相应调整。例如,原先参保者除A类大医院外,须选择定点医院方可享医保待遇,以后或将探索在联盟内部就医即可享医保,但新政究竟何时能实施,还没有具体时间表。


对此,朝阳医院社区医疗办公室主任胡云岭表示,社保问题在医联体成立之后不久,就已经得到解决。只要是从朝阳医院向医联体内其他医院转诊的患者,医生在开转诊单的时候会在上面注明“连续治疗”,这样,即使社保没有选定转诊的医院,患者在这个住院周期产生的费用,在报销范围内,医保也可以予以支付。


其实,在胡云岭看来,大型公立医院只有让病床周转起来,接诊更多疑难杂症患者,才能更有活力。在成立医联体之后,朝阳医院的平均住院日有所缩短,尤其以骨科最为明显。“骨科患者在经过手术治疗之后,就需要卧床休息以及康复训练,这类患者转至其他医院,可以让大医院接诊更多急需住院的患者,对医患双方都有好处。”胡云岭说。


药品:基层医院缺药成患者抵触转诊主因


北京商报记者在走访的几家社区卫生服务中心发现,由于受到基层医疗机构药品种类的限制,一些常用药在社区医院的药房根本拿不到,有些患者在社区康复治疗后,却不得不返回大医院开药,这给患者的治疗带来巨大不便。北京朝阳医院零差率销售的药品达到1400余种,而社区医院只有519种。尽管北京在5月已经启动了基本药物补充目录集中采购,年内基层医疗机构药物品种将达到700种,但品种总数仍然只有三甲医院的一半。如此明显的差距成为许多患者不愿向下转诊的重要原因。


“心脏病患者需要的波立维,癌症患者要用的抗癌药物,级别较高的抗生素、止疼药等等,这些药物都是患者在大医院治疗之后康复期的用药,但是我们社区医院都没有。”朝阳医院医联体成员单位之一—六里屯社区卫生服务中心副院长王艳红举例说,假如一名在朝阳医院神经内科治疗脑出血的患者转至社区医院继续康复治疗,需要下胃管进行肠道给养,同时使用抗生素,这些药物和治疗在朝阳医院都可以报销,但是在社区医院就不行。“心脏病患者在支架手术之后至少要服用半年的波立维,费用达到数千元,让患者术后只在社区医院自费买药太不现实,而且大多数社区医院也不配备这类药,因为是自费药,即使配备了,也没有患者买。”王艳红直言,自医联体成立至今年上半年,六里屯社区卫生服务中心只接收了23名转自朝阳医院的患者,数量之少显然违背了成立之初的设想。


如果患者在社区医院住院进行康复治疗,到朝阳医院去拿药可以吗?答案是否定的。王艳红说,患者一旦住进社区医院,社保卡就冻结了,这意味着患者在住院期间只能从社区医院开药,不能再开出其他任何医院的药。


“为了保护患者的知情权,转诊至社区医院时,患者会被要求签署一份自费协议,医院提前告知哪些药是自费的,如果患者不同意使用就不用,这么做是为了减少医患矛盾。”王艳红说,前不久,一位刚刚做过心脏支架手术的患者被转诊至六里屯社区卫生服务中心,当得知术后一些药在社区医院不能报销时,这位患者非常生气,当天晚上就又回到了朝阳医院,回去之后还跟朝阳医院的医生吵了一架。


向下转诊困难,让朝阳医院执行院长陈勇也十分头疼。“患者就是压床,就是不走,医护人员能做的只有努力做工作,不能强迫。”陈勇对北京商报记者说。


在王艳红看来,既然医联体内转诊的医保报销问题已经解决,基层医院药品种类少的问题解决起来应该也不是难事。“我希望医保部门能将医联体看成一个整体,让患者在其中的任何一家医院住院,都还可以到医联体内的大医院开药。”王艳红说。


“基层医院药品种类少的问题不解决,医联体形同虚设。”孙东东建议,未来可以探索根据基层医院特色,挂上医联体大医院分院牌子的作法,使患者在不同医院住院期间共享医联体内所有医院药房资源,让医联体真正成为一个联合体。


事实上,早在朝阳医院医联体成立之初,社保部门就曾讨论过基层医院药品目录问题。社保部门相关负责人坦言,基层医院受药房人员资质、药房面积等现实条件的制约,很难做到与大医院药品种类一致。但孙东东却认为,在“银行都能开到偏远山区”的当今,这些问题只要想解决就能解决。


利益分割:如何让各医院均获利成关键


事实上,双向转诊的难题不仅体现在患者的选择上,从医院的角度,也并不愿“放掉”手中有利可图的“优质”患者,接收那些没有什么“油水”的普通患者。北京某二级甲等医院的一位医务工作者表示:“从整个链条来看,医联体受益最多的是三级医院,损失最多的是我们二级医院。”她表示,从一个疾病的治疗周期来看,主要的费用支出一般在前期的项目检查、手术和药物治疗,后期所谓的“延续性治疗和康复性治疗”对医院来说没有多大的利润可图,谁都不愿意接收。


北京大学政府管理学院教授顾昕表示:“每个医院都是独立的法人,大家都要赚钱,都要生存。医院的收入从哪里来?就是患者,让它把患者都送出去,谁也不干。”顾昕认为,当前医联体模式所面临的问题是,虽然政府提出要实现“医疗资源共享和统筹利用”,但在操作过程中,并没有建立起合理的利益分配机制和激励机制让大家都能在合理范围内赚到钱。


“盘子就这么大,谁都不愿意拱手让人。虽然北京现有的三家医联体都建立起来了,但只要这种利益纷争格局不变,医联体的作用就很难发挥出来。”顾昕强调。而现有的行政体制也是制约医联体内各级医院合作的一大障碍。“比如,朝阳医院归北京市卫生局和医管局管,医联体内的朝阳区第二医院和社区卫生院归朝阳区管,武警北京市总队医院属于军方的,大家不在一个体系内,谁也指挥不动谁。”顾昕认为,在医疗资源按行政层级配置的体制下,最终医联体还是一个松散的联盟。


北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系系主任刘国恩表示,只有让大医院获得足够利益,才能使医疗资源整合更顺畅。对此,胡云岭却认为,尽管朝阳医院在医联体成立之后经济利益并没有明显得到提升,但相应缩短平均住院日,医院收治更多患者,这就相当于获利了。而基层医院为了接收更多转诊来的患者,将长期压床的慢性病患者劝回家,也会相应赚取更多收益。


有业内人士坦言,在医联体成员单位患者数量均有所增加的同时,也应警惕出现各医院为争取“优质”病人而推诿普通患者的情况。此外,目前实施的总额预付制度也对医院收治病人之后所发生的费用设定了范围,一旦超额,医院负责人将接受医保部门的警告和约谈。


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为了破解无序就医,推动分级诊疗格局形成,区域医疗联合体应运而生。而自诞生以来,医联体就是争议的焦点。日前,中国医院协会副秘书长庄一强表示,当前大环境下,医联体更多的是互相利用,利益博弈的背后是办医格局的左右。


利益博弈


医联体是互相利用


“现在的医联体,实际是互相利用。”在谈到医联体的发展时,庄一强抛出了这样的论断。之所以这么说,是因为中国的公立医院都不是标准的公立医院,医院自负盈亏,大家都要自己挣钱养活自己。大医院想吸收多一些病人,小医院希望大医生来我们医院来做手术,各有


利益诉求,最后平衡点在利益的分配上。在医联体中,大医院利用小医院,小医院利用大医院,彼此之间是互相利用。


做医联体要有四个纽带。第一就是技术纽带。大医院的医疗技术支撑小医院,小医院无法解决的就转诊到上院去,上面的医院康复病人转到下面的医院。第二是利益纽带。如果内每个医院都是独立法人,都要求自己的利益最大化,那么如何平衡同一个医联体内不同医院之间的利益就尤为重要。第三是IT纽带。比如通过互联网,传递病人信息,交流诊治病情,相互转诊等。第四是行政纽带。其中,利益纽带是动力,也是最核心的要素。


如果做得不好,最后医联体变成虹吸,把病人虹吸到大医院里去了。除了虹吸病人,还会虹吸医生、护士。一些地方已经出现了这种情况,变成“大树底下不长草”。


“如果钱上面看得很重,医联体就不容易配合。”庄一强说,“如果有一定的政府导向,可能他们利益的欲望就没有那么强。这个导向不仅仅是行政命令,而且要财政导向和其他一些力量的配合。”


如何避免医联体的跑偏呢?庄一强认为,还是加强分级诊疗。卫计委正在制定分级诊疗的标准,不同级别的医院适宜哪些技术看哪些病。“如果有分级诊疗一定的规范,比如二级医院做哪些、三级医院做哪些,像小学、中学、大学分级一样,这样在一个医联体里,不同的级别的医院里有各自的不同的归位。”


“比如说医保,如果你在县医院就报销70%,如果在地级城市,可以报销50%,到省城就报销30%,从报销比例也有一个杠杆的作用。”庄一强说,医联体未来的发展,做得好与不好,还要取决于整个国家办医的大格局。


分级诊疗


有优势也有风险


当前医患关系紧张,病人看病不满意,一部分来自无序就医。例如做火车赶到北京看病,排队好几个小时,医生两三分钟打发去检查。三天后拿着检查结果,医生两三分钟诊断开药。病人自然不满意。而分级诊疗可以规范就医程序,一定程度上避免这种情况。


庄一强认为,目前来看,医联体在分级诊疗起到了一定积极的作用。比如说小医院,疑难重症看不了,就转到医联体内的大医院。大医院有些病人手术以后,转到下面二级医院做康复。既可以缩短大医院病房的周转率,也可以让小医院在康复病人的照顾方面有所分工。


纵向的医联体具备这样的先天分级优势。“省级医院到地级医院到县级医院,纵向协同发展的情况下,可以区分基本医疗分级。比如哪个级别的医院看哪些病,哪些有技术难度。如果这些能够分得清楚,就会比较好。”同时,庄一强也指出了其中具备的问题和风险。


“比如感冒有可能不是感冒,而是脑膜炎,早期表现是感冒。这个区别的技术是高难度的。”庄一强说。


此外,下级医院也可能为了利益扣住病人。庄一强举例说:“比如杭州一些三级医院,为了达到分级诊疗,规定只有社区转诊来的才可以报销,否则全自费。外国都是如此,但国内未必适用。如果北京的大医院都停止普通门诊,只开专科门诊,而且只是接收由地级城市医院转诊上来的,这样病人就少得多了。可是北京的医院愿意吗?如果这样转诊,可能最后的结局是省会的医院不把病人转诊上来。所以,这里头实际上还是一个利益博弈的问题。”


有待完善


密集型医联体运作更好


医联体大致可分为松散型和紧密型,现阶段来看,紧密型的医联体运作更加顺畅。根本原因在于利益的统一。


“如果是紧密型的医联体,比如是同一个法人的,人财物都是统一调配,利益诉求是共同的,这种比较好办。如果是松散型,比如五家医院五个法人,有不同的经济账目,不同的利益诉求,每个个体都希望利益最大化,互相之间有一些利益牵制,导致可能不完全达到总体的最优。”庄一强说。


比如说医保付费,病人在这家如果报销完了,到另外一家来,费用就用完了,下一步它该怎么处理。还有,如果病人很严重处理不了,当然会转到上级去。如果介乎严重和一般之间,他有些就留下来自己能够开刀就开掉了。还有需要进一步完善的地方。


因此,目前做得比较好的大多是紧密型的。例如广东省中医院,它的总部在广州,但是它在珠海也有分院,在广州大德路有一家医院,在广州二沙岛有一家医院,在广州的芳村有一个慈善医院,在珠海也有一家分院,还有好几个门诊部。总医院的叫院长,其他分院的院长等于总院的副院长,人财物统一调配。“这样他就知道哪些病人该到哪里去,哪些病人转到我这里来。发展就统一考虑,全盘考虑,是做得比较好的。”庄一强说。


而松散型的医联体,就要特别注意利益的平衡。医联体内的“龙头医院”,不能全部拿好利益,要分给下面的小医院、中医院,可能这样大家更愿意参与进去


到2016年底,本市将建成约50个医疗联合体,每个医联体的成员医院之间将实现互认医保。市卫生局昨天做客城管广播时表示,患者在医联体各成员医院间转诊将不受医保报销目录限制。


针对医联体中各级医院医保药品目录不同、医保检查目录不同、报销比例不同、医保起付线不能累计的问题,市卫生局有关负责人表示,目前正在与医保部门协商、探讨,今后争取都要调整、开放。按照市卫生局的总体设想,每个医联体最理想的运行方式是,患者首诊固定在某一个社区医院,转诊限制在医联体内部的各成员医院之间。医联体内转诊将不会受医保报销目录限制,每个医联体的成员医院之间医保互认。


市卫生局还建议三级医院尽量使用国家基本目录内的药品,避免病人因部分药品只限在三级医院使用才能报销而不愿意转往社区医院的情况。目前,有关部门正在着手制定转诊标准。

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