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第二十三章 儿童保健

新生儿和婴儿
2015-11-02 13:06:31 来源: 作者: 【 】 浏览:32次 评论:0
简述:第251节 新生儿和婴儿  胎儿从浸泡在羊水中,完全依靠胎盘供给营养和氧气,成功过渡到大声啼哭,开始自主呼吸是一个奇迹。新生儿需要很好的护理以保证正常发育和持续健康。  - 初始的护理新生儿一出生,医生或护士应轻轻地用吸管清除口腔、鼻腔和喉部的粘液,新..
责任编辑:51job


第251节 新生儿和婴儿


  胎儿从浸泡在羊水中,完全依靠胎盘供给营养和氧气,成功过渡到大声啼哭,开始自主呼吸是一个奇迹。新生儿需要很好的护理以保证正常发育和持续健康



  - 初始的护理


新生儿一出生,医生或护士应轻轻地用吸管清除口腔、鼻腔和喉部的粘液,新生儿即开始第一次自主呼吸。在第一次自主呼吸后给新生儿断脐带,在新生儿的脐带上夹二把夹子,在二把夹子间剪断脐带。将新生儿轻柔地擦干后放在无菌的暖箱里或放在母亲的怀抱里。


  测量体重后,医生检查新生儿有无明显异常,然后进行全面细致的体格检查。在生后1分钟、5分钟进行Apgar评分,Apgar评分包括新生儿皮肤颜色(粉红色或蓝色)、心率、呼吸次数、反射、肌张力(有力或无力)。


  新生儿保暖是非常重要的,尽可能快地用柔软的婴儿服(襁褓)将新生儿包裹,戴上帽子以减少热量散发。新生儿眼内滴几滴硝酸银眼液或抗生素眼液,预防在分娩过程中接触的有害微生物脐物的感染。


(见图23.254.1)


  父母和新生儿常常一同呆在分娩室,新生儿一旦回到新生儿室,应侧放在小栏床上,注意保暖。侧放在床上是为了防止粘液等阻塞气道,导致呼吸障碍。由于新生儿血中维生素K水平低,应注射维生素K预防出血(新生儿出血性疾病)。刚断的脐带残端用抗菌溶液(消毒液)消毒以预防感染。


  大约生后6小时或以上,应给新生儿沐浴,但注意不要洗掉覆盖大多数皮肤表面的白色脂质物(胎脂),因为胎脂可保护皮肤,预防感染。



- 体格检查

  医生常在新生儿生后12小时内对其进行全面的体格检查,先进行一系列的测定,包括体重、身长、头围。新生儿平均出生体重为3200g,平均身长为51cm。再检查新生儿的皮肤、头、面部、心脏、肺、神经系统、腹部和生殖器。


  新生儿皮肤呈红色,由于生后头几小时末梢循环差,指(趾)微微发绀呈蓝色。


  正常头位分娩的新生儿,在生后几天内,头有轻度变形,颅骨重叠,颅骨重叠可使头在分娩过程中被挤压,可出现头皮肿胀和形成淤斑。如果分娩时先露为臀(臀位分娩),头一般不变形,但臀、生殖器、足可肿胀和形成淤斑。如果颅骨和骨膜间有出血,可形成小的头颅血肿,头颅血肿一般几周内自行消退。


  阴道分娩时产生的压力可使面部肿胀,此外产道的压力可使面部不对称。面部不对称有时是由于支配面部肌肉的三叉神经面支在分娩过程中受到损伤造成的,一般在几周内逐渐恢复。


  医生用听诊器检查新生儿心脏和肺部,了解有无异常。新生儿的皮肤颜色和一般情况可以提示有无疾病存在,腹股沟处的脉搏强度也应检查。


  医生仔细检查新生儿有无神经系统的异常,检查新生儿的反射。新生儿最重要的反射是拥抱反射、觅食反射和吸吮反射。


  医生检查新生儿腹部,不仅要检查腹部的外形,而且要检查内脏(如肾、肝、脾)的大小、形状、位置。肾脏扩大提示可能存在尿路梗阻。


  医生检查新生儿手臂(上肢)、腿(下肢)和髋关节的屈曲性和运动功能。髋关节脱位是新生儿常见的疾病,髋关节脱位时用两层或三层尿布将髋关节固定于正常位置,必要时请矫形外科医生用夹板固定。


  医生检查生殖器。男孩的睾丸应在阴囊内,新生儿睾丸扭转虽然少见且疼痛不明显(见第229节),但需急诊手术。女孩的阴唇是突起的,母亲服用雌激素可导致阴唇在生后头几周内肿胀。



  - 生后几天内的护理

  正常分娩后不久,母亲在接生员的帮助下抱抱孩子,如果母亲愿意,这时可以开始喂奶。父亲也应积极去抱孩子,共享天伦之乐。有专家认为,早期与孩子的身体接触可以帮助联络感情,即使生后头几小时大家都精疲力尽时,父母也能与孩子建立很好的感情联络。


  在生后头几天,父母要学会喂养、洗澡和给新生儿穿衣,并熟悉他们的行为和声音。过去父母和孩子一般要住院一周或更长,现在住院时间已缩短到1~2天。


  脐带残端的塑料脐带夹在生后24小时取掉。脐带残端每天用酒精擦一次,这样可促进残端干燥,减少感染机会。


  如果有包茎,一般在生后头几天作包皮环切术,但如果阴茎有其他异常,手术应延迟,因为包皮可作整形修补之用。新生儿是否进行包皮环切术还需根据父母的宗教信仰和选择。环切术的主要医学指征是切除过紧的包皮,缓解尿液流出道的梗阻。其他目的如减少患阴茎癌的机会目前争议较大。如果有出血性疾病家族史,环切术可能风险较大。如果孕期母亲服用了增加出血危险的药物如抗凝剂或阿司匹林,环切术应延迟进行,待这些药物从新生儿体内完全排除后再进行手术。小儿也可给予维生素K,以拮抗抗凝剂的作用。


  在生后头一周内,多数新生儿会出现轻度的皮疹,皮疹常常出现在身体与衣服摩擦的部位——手臂、腿和背部,很少出现在面部。皮疹不需治疗可自行消退。使用洗液、粉剂、香皂和在尿布上垫塑料布都可加重皮疹,尤其是在夏天。几天后可出现皮肤干燥和脱屑,特别是在腕和踝关节的皮肤褶皱处。


  新生儿可有几个皮下肿块(皮下脂肪坏死),主要是骨骼的压力破坏一些脂肪组织。这些肿块最常见于头部、面颊和颈部等分娩使用产钳的部位。肿块可能破溃到皮肤表面,流出清亮的黄色液体,一般很快愈合。


  请点击查看相关图表 - 新生儿的反射


  其他情况均正常的新生儿可能在出生24小时后出现轻度的黄疸(见第252节),如果黄疸出现在生后24小时内应引起特别关注。


  新生儿的第一次小便是浓缩的,常常含有称作尿酸盐的化学物质。这种尿酸盐可使尿布呈粉红色。如果新生儿在生后24小时内没有排尿,医生应查找原因。男孩排尿延迟比较常见,排尿延迟可能是包皮过紧或包皮环切术后阴茎暂时肿胀引起。


  新生儿的第一次大便是粘稠的墨绿色大便(胎粪)。正常新生儿应在生后24小时内排出胎粪。如果不能排便,可能是肠道内胎粪坚硬栓塞造成,常常作1~2次轻微地灌肠即可解便。出生缺陷可引起严重的梗阻(见第254节)。


  正常情况下,新生儿在生后头几天体重下降5%~10%,开始进食后,体重很快恢复。



  - 喂 养

  正常新生儿存在主动的觅食反射和吸吮反射,出生后不久即开始进食。如果在分娩室内新生儿未吸吮母亲乳房,一般应在生后4小时内开始进食。


  生后第一天新生儿会吐出一些粘液。如果口腔吐粘液超过一天,医生或护士应轻轻地从鼻腔插入一鼻饲管到胃,洗出胃内残留的粘液。


  人工喂养的新生儿由于对牛奶过敏,可能出现呕吐,应给予低敏的配方奶。如果给予低敏配方奶后仍呕吐,应积极查找呕吐的原因。母乳喂养的新生儿如果持续呕吐,可能存在梗阻,胃排空受阻。婴儿对人乳不过敏。


  在生后头几周,新生儿每天排尿6~8次,每天都有排便,哭声响亮,皮肤光滑,表现出很强的吸吮反射。所有这些特征都表示得到了充足的牛奶或配方奶,体重明显增加。在两餐间新生儿要睡很长时间,表示他吃饱了,但有时母乳喂养小儿未吃饱,仍可以睡很长的时间。因此医生应尽早有规律地检查母乳喂养儿,保证其足够的进食量。


. 人工喂养


  人工喂养儿在第一次喂养时,一般给予消毒的去离子水以确定小儿吸吮和吞咽功能以及咽反射是否正常。如果小儿有喂养问题,去离子水不会对小儿造成损害。如果小儿进食去离子水后不呕吐,第二次就可以给予配方奶。在医院内,一般每4小时喂一次可保证小儿营养。


  100ml瓶装配方奶含有丰富的钙和维生素。一般小儿是按需哺乳,母亲不要强求小儿一次吃完一瓶奶。奶量在第一周内逐渐增加,从每次25~50ml增加到75~100ml,每天大约6次。


  由于牛奶缺乏铁,而铁又是血液中红细胞生成不可缺少的物质,尽管牛奶的营养很丰富,但不适合1岁以内的儿童。强化的婴儿配方奶与牛奶比较,仍首选强化的婴儿配方奶。在第一年内,无论是配方奶喂养的小儿,还是母乳喂养的小儿都应补充含维生素A、维生素C、维生素D的多种维生素滴剂。在寒冷的地区,阳光不充足,自身合成的维生素D较少,因此多种维生素滴剂应一直补充到第二个冬天。如果当地的饮用水未加氟化物,应在配方奶中加入氟化物。


  人工喂养的小儿在两次喂奶之间应加喂一次水,尤其在夏季或环境较热和干燥时,更要注意喂水。如果小儿不能很好进食,应静脉补充营养,同时查找原因。


. 母乳喂养


  母乳是婴儿最理想的食物。母乳除提供给婴儿最容易消化和吸收的必需营养素外,还含有多种抗体和白细胞,能有效地预防小儿感染。母乳有利于改变大便的pH值和肠道的菌群,因而可防止细菌性腹泻。由于母乳有很好的保护作用,因此母乳喂养儿与人工喂养儿相比,较少患感染性疾病。母乳喂养对母亲也有好处,通过哺乳,母子间可以建立亲密的感情,而人工喂养则不能。美国母乳喂养率达50%以上,而且还在稳步增加。


  在乳汁产生前乳房流出的淡黄色乳汁,称作初乳。初乳富含钙、蛋白质和抗体。初乳内的抗体非常有价值,它能够被胃直接吸收进入体内,可保护小儿不再患母亲患过的病。


(见图23.251.2)


在喂奶前,母亲的奶头不需要特殊处理。分娩前用手从乳房中挤压出乳汁,可能引起乳腺炎,甚至早产。自然准备过程是通过乳晕腺分泌一种润滑液保护乳晕和乳头,为吸吮作准备。这种润滑剂不要擦掉。如果母亲准备母乳喂养,那么她应该去请教已成功进行母乳喂养的母亲,观察其他母亲的哺乳过程并进行咨询。这对自己进行母乳喂养很有帮助。


  母亲应采取舒适、放松的卧位,并且两侧交换着哺乳。婴儿面向母亲,母亲将拇指和食指放在乳房上面,其他手指放在乳房下面托住乳房,用乳头刺激小儿下唇引起觅食反射,让小儿张口贴紧乳房,母亲很容易将乳头放入小儿口内,并确认乳头放在小儿口腔中央,这样可避免乳头被咬破,形成溃疡。哺乳结束后,母亲将手指放入小儿口中,轻轻地向下压小儿下巴,让其停止吸吮,然后取出乳头。


  最初给婴儿喂奶每一侧乳房仅需几分钟,即可引起母亲的泌乳反射而刺激乳汁产生。开始应避免喂奶过量。由于位置不当造成的乳头溃疡容易预防而不易治疗。另一方面,乳汁的分泌需要充足的吸吮时间,喂奶时间应逐渐增加直到喂足。一般一侧乳房喂奶10分钟,另一侧喂足够的时间就可以喂饱新生儿。初产妇乳汁的完全产生往往需要3~4天,经产妇需要的时间短一些。如果母亲第一天晚上很疲劳,凌晨2时的喂奶可以用水代替。生后头几天,每次喂奶间隔时间不能超过6小时。喂奶应根据婴儿的需要,而不能按时间,每一次喂奶的间隔时间应根据婴儿的需要调整。


  分娩后7~10天的婴儿应接受检查,尤其是头胎。医生可以了解母乳喂养情况并给予指导。


  乳房在哺乳的头几天可能有肿胀、不适感,多次喂奶后肿胀可减轻。佩戴舒适的乳罩可减轻疼痛。在温水沐浴时用手挤压乳房也可减轻压力。喂奶前,应该用手挤压乳房以便小儿能将肿胀的乳头衔入口中。但在两次喂奶间过分挤压引起乳房的持续肿胀,因此只有在减轻乳房的不适时才能挤压。


  小儿不正确的吃奶姿势可引起母亲乳头皲裂。有时小儿会咂进自己的下唇并吸吮嘴唇,这会刺激乳头。在这种情况下,母亲可用拇指在小儿的口腔外使小儿嘴唇放松。喂奶后,母亲应让乳头上的奶自然干燥,而不要擦干或用水洗,可用吹风机放在乳房下面吹干乳头。在很干燥的环境里,低过敏的羊毛脂或软膏可用来涂抹乳头,避免用有塑料衬里的乳罩。


  喂奶的母亲需要补充营养,尤其是钙。奶制品是钙极好的来源,如果母亲不能耐受奶制品,可用坚果和绿叶蔬菜代替。另外也可口服补钙剂。如果膳食平衡,可以不额外补充维生素,特别是膳食中富含充足的维生素C、维生素B6和维生素B12。


  停止母乳喂养(断奶)的时间应根据母亲和婴儿二者的需求而定。6个月哺乳期是公认的最短时间,对于母亲和婴儿在几周或几个月内逐渐断奶较突然断奶更容易。


  断奶常常意味着要添加辅食,为了代替每天喂奶8~10次,现在每天喂3次辅食,并且喂奶次数逐渐减少。当婴儿7个月左右时,每天的喂奶时间中有一次可用一瓶奶,或一杯果汁,或挤出的母乳,或配方奶代替。学会用杯子喝水也是很重要的一个发育过程。一般到10个月就可完全断奶,用杯子喂奶。有些小儿18~24个月还坚持每天吃1~2次人乳。无论母乳喂养时间多长,小儿也应添加辅食和学会用杯子喝水。


. 添加辅食


  开始添加辅食的时间根据婴儿的需要和意愿决定,婴儿6个月以前一般不需添加辅食。婴儿3~4个月常能吞咽食物,有的甚至更早。如果将固体食物放在小儿的舌面上,他们就会吞咽,但他们常常拒绝吞咽。有的父母哄小儿吃大量的固体食物,以便他们夜晚不吵闹,通宵睡觉。这样做是不对的,强迫婴儿过早地进食固体食物可能引起日后的喂养问题。许多婴儿在母乳喂养或人工喂养后进食固体食物,这样既能满足婴儿吸吮的需要,又能迅速充饥。


  添加辅食首先开始添加单一的谷类食物,接着添加单一的水果和蔬菜。如果给婴儿食用一种单一的谷类食物、水果、蔬菜几天,就可了解婴儿是否对这种食物过敏。食物用匙子喂,这样小儿可以适应新的喂养方式。


  许多市售婴儿食品,尤其是甜点和汤的混合物,淀粉含量很高。淀粉不含维生素和矿物质,只是热卡很高,婴儿不容易消化。有些市售婴儿食品含钠量高,每瓶超过200mg。仔细阅读标签说明即可避免使用这些高钠含量的食品。纯化的家庭食品较市售食品花费少,且能提供足够的营养。


  婴儿大约7个月以后再加肉类食物,与高碳水化合物食物比较,应选择肉类,因为婴儿需要大量的蛋白质。由于婴儿不愿意吃肉,应花大量的精力和耐心来添加肉类。许多婴儿对麦类、蛋和巧克力过敏,因此1岁以前不要添加这些食物。1岁以内不能喂蜂蜜,因为蜂蜜含有肉毒(梭状芽胞)杆菌的芽胞,蜂蜜内的肉毒杆菌芽胞对年长儿和成人没有危害,但可引起婴儿肉毒碱中毒。



  - 体格发育

  婴儿的体格发育与遗传、营养和环境因素有关。身体和心理的异常也影响生长发育,最佳的生长发育需要最好的营养和健康


  婴儿的身长到5个月时增加大约30%,1岁时增加50%以上。出生体重到5个月时增加1倍,到1岁时增加2倍。


  不同器官生长发育速度不同,例如生殖系统出生后有一个短暂的快速增长期,然后到青春期前变化都很小。相反,大脑发育在生后头几年非常快,出生时大脑只有成人的1/4,到1岁时,大脑是成人的3/4。肾功能在1岁时即达到成人水平。


  5~9个月开始萌出下切牙,8~12个月开始萌出上切牙。



  - 行为和智力发育

  儿童的行为和智力发育个体差异很大,有些儿童发育快。虽然有遗传素质问题(如走路晚或说话晚),但环境因素,如缺乏足够的刺激,行为和智力发育可能较正常慢。体格因素,如失聪,其发育也较正常慢。虽然儿童的发育是连续性的,但某一特定功能的发育也可能发生暂时的停顿,如说话。


  刚出生时,新生儿绝大多数时间是睡眠,能吃,气道阻塞时能咳嗽,当感到不舒服或被打扰时会哭。到6周时,婴儿会注视前方的物体,当对着他说话时他会对你笑,当把婴儿立起来处于坐位时他的头会晃动。


  请点击查看相关图表 - 婴儿第一年:发育阶段


  3个月时,婴儿听到母亲的声音会笑、发声,眼睛可追踪移动的物体,当把婴儿立起来处于坐位时头可以竖起。可以抓紧放在他手上的东西。6个月时,婴儿能扶着坐稳和翻身, 大多数婴儿可以扶着站立,可将物体从一只手递到另一只手,可以摇玩具。


  9个月时可以坐稳,会爬,扶着能站,不加区别地喊“妈妈”和“爸爸”。12个月时婴儿牵着手会走,会说几个单词。



  - 第一年内的检查

  筛查试验可早期发现新生儿的异常,早期诊断和积极治疗可减少或预防影响婴儿健康生长的疾患。


  在新生儿出院前,应抽血作一些实验室检查,例如测定血中的甲状腺激素水平。甲状腺激素对于婴儿的生长发育是很重要的,甲状腺激素水平低可引起呆小病。呆小病为慢性甲状腺功能失调症,其特点为体格和智力发育停滞(见第268节)。甲状腺功能低下的新生儿可接受甲状腺素的替代治疗,在生后7~10天开始口服甲状腺素。其他疾病,如苯丙酮尿症,如不及时治疗可出现精神发育迟滞。


  许多其他的筛查试验也应进行,包括对高胱氨酸尿、枫糖尿症、半乳糖血症、镰状细胞贫血的筛查。有时根据双亲的种族和遗传史来选择筛查试验。在有些地方,费用昂贵和技术不足限制了常规筛查试验。


  1岁以内,每次随访均应测量身高、体重和头围。医生用听诊器听婴儿的心脏,异常的声音(杂音)提示有心脏病。每次随访,医生也应检查婴儿腹部,因为一些少见的肿瘤,如维尔姆斯瘤、神经母细胞瘤,只有在婴儿的生长发育过程中才能被发现。听力和视力也应检查,早产儿(胎龄小于37周)应常规检查早产儿视网膜病(见第252节)。


(见图23.251.3)


- 特异免疫

  儿童免疫可以保护自己不患传染性疾病。疫苗是非常安全和有效的,虽然有些儿童对疫苗有轻微的反应。大多数疫苗是通过注射接种,少数口服(如脊髓灰质炎)。


  婴儿接种的第一种疫苗是乙型肝炎疫苗,乙肝疫苗的首次剂量在生后第一周内注射,这时候有些婴儿还未出院。另一次常规免疫是在6~8周,如果患病,时间可推迟。如果婴儿由于轻度感染出现低热,如一般的上呼吸道感染,仍可接种,不必推迟。


  许多疫苗需要多次接种才能达到完全免疫。大多数医生根据美国儿科学会推荐的免疫程序表来进行,但是推荐的免疫年龄并不是绝对的,例如,2个月可以为6~10周。虽然父母都尽量让他们的孩子按程序表来接种,但推迟一些时间并不影响最后达到的免疫力,也不必再从头开始基础免疫。有些疫苗在特殊情况下使用,例如甲型肝炎疫苗在入学前或出国旅游前需接种。


  医生可以一次注射一种以上的疫苗,但几种疫苗常常混在一起注射,如百日咳、白喉、破伤风和b型流感嗜血杆菌疫苗。混合疫苗可以减少注射次数,且不破坏疫苗的安全性和有效性。


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