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名家病例讨论:发热、胸痛老年患者一例
2015-11-03 14:36:19 来源: 作者: 【 】 浏览:160次 评论:0
简述:导读患者,男,63岁,4天前无明显诱因出现发热,体温最高达40℃,无咽痛、鼻塞、流涕症状,无咳嗽、咳痰症状。就诊于上海市某社区医院,考虑“发热,上呼吸道感染”,予相关治疗,仍有间断发热。3小时前患者感胸闷,无胸痛、心悸、晕厥、抽搐等症状,再次就诊于该院,..
责任编辑:51job


导读

患者,男,63岁,4天前无明显诱因出现发热,体温最高达40℃,无咽痛、鼻塞、流涕症状,无咳嗽、咳痰症状。就诊于上海市某社区医院,考虑“发热,上呼吸道感染”,予相关治疗,仍有间断发热。3小时前患者感胸闷,无胸痛、心悸、晕厥、抽搐等症状,再次就诊于该院,行心电图检查考虑诊断为“急性心肌梗死,高血压,发热”,为进一步明确诊断转至我院就诊。


关键字:  发热 | 胸痛 | 老年患者


病例介绍

       患者,男,63岁,4天前无明显诱因出现发热,体温最高达40℃,无咽痛、鼻塞、流涕症状,无咳嗽、咳痰症状。就诊于上海市某社区医院,考虑“发热,上呼吸道感染”,予相关治疗,仍有间断发热。3小时前患者感胸闷,无胸痛、心悸、晕厥、抽搐等症状,再次就诊于该院,行心电图检查考虑诊断为“急性心肌梗死,高血压,发热”,为进一步明确诊断转至我院就诊。

       既往高血压史4年余,平时服用缬沙坦、美托洛尔治疗,血压控制良好。患者否认吸烟史或毒物、特殊药物接触史。


       体格检查显示神清,血压115/70mm Hg(双上肢血压对称),两肺呼吸音粗,心率86次/分,律不齐,可及早搏,心音低钝,各瓣膜听诊区未及杂音、心包摩擦音,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。血生化检查显示肌酐81μmol/L(正常范围:44~115μmol/L),D-二聚体0.3mg/L(0~0.8mg/L),肌酸激酶同工酶112U/L(0~23U/L),谷草转氨酶214U/L(15~40U/L),心肌钙蛋白T(cTnT)8.93ng/mL(0~0.03ng/mL),氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)3929pg/mL(0~100pg/mL),白细胞计数6.19×109/L[(3.5~9.5)×109/L],中性粒细胞计数3.6×109/L[(1.8-6.3)×109/L],高敏C反应蛋白>90mg/L(0~3mg/L)。急诊心电图(图1)提示窦性心律,交界性早搏连发,非阵发性交界性心动过速,不完全性干扰性房室分离,完全性右束支传导阻滞,ST段抬高(ST段在I、aVL、V3~V9导联呈弓背型抬高1~5mm)。


   急诊行左冠脉造影未见左主干明显狭窄;左前降支近中段管壁不规则,第一对角支细小,未见狭窄,中间支近中段管壁不规则;左回旋支及钝缘支管壁光滑,未见狭窄。右冠脉造影见右冠粗大,优势型,近中段管壁不规则,左室后支及后降支未见明显狭窄。行左心室造影提示,心室壁心尖部、侧壁收缩活动稍减弱,左室射血分数(LVEF)61.2%。

       入院后第1天,患者超声心动图提示静息状态下左室后间隔、下壁及心尖部收缩活动减弱,余各节段收缩活动未见异常,LVEF50%,柯萨奇B组病毒IgM抗体阴性,柯萨奇B组病毒IgG抗体阳性。病毒中和抗体均<1:80(<1:80)。

       当天行心脏超声检查后,患者突发胸闷、气促,无法平卧。体格检查显示血压140/90mm Hg,双肺底可及干湿音,心率120次/分,不齐,奔马律。心电图提示双向性室性心动过速,考虑急性左心衰,给予双水平正压通气(BiPAP)呼吸机辅助通气和吗啡、利尿、扩血管药物治疗后,症状好转。

       结合患者病史及造影检查,考虑诊断为重症心肌炎,给予:①低盐饮食、吸氧、心电监护;②糖皮质激素治疗(甲泼尼龙,口服,首日160mg qd,每三天半量递减至20mg qd);③辅酶Q10、黄芪颗粒、维生素C,以营养心肌;④利尿剂、扩血管药物、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂,以改善心功能。


入院后第4天,甲泼尼龙减量为80mg qd,胸闷症状好转,随访心电图提示窦性心动过速,偶发室早,Ⅰ°房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,肢体导联低电压,T波改变(T波在V4~V5导联低平或浅倒置)。


       遂于入院后第5天进一步行心脏磁共振成像(MRI)检查(图2),结果显示左室整体收缩活动明显减弱,左室壁略变薄,左房、室扩大,二尖瓣可见轻度反流,三尖瓣未见确切反流。主动脉瓣开放不受限,可见轻度瓣膜反流征象。T2黑血序列左室侧壁条状信号增高区,提示心肌水肿可能(图2A)。测左室功能参数如下:LVEF15%,心脏指数1.55L/min/m2。T1增强示心肌增强后强化率>45%。延迟强化(图2B)示室间隔、左室前壁、侧壁肌壁间及心外膜下层线状强化,分布较广泛。肺动脉增宽,心包未见增厚,心包腔可见少量积液。两侧胸腔可见少量积液。

       入院第7天复查心脏超声提示:①左房、室扩大伴左室整体收缩活动减弱;②轻中度二尖瓣反流;③轻度肺动脉高压伴轻中度三尖瓣反流;④极少量心包积液,LVEF36%。

       入院后第15天,患者胸闷、气促症状完全消失,心电图提示窦律,完全性右束支传导阻滞,心肌酶、肝肾功能均在正常范围内。


       出院前行动态心电图检查显示:全程基础心律为窦性心律,伴完全性右束支阻滞,总心动104818次;最高心率为117次/分(窦性心动过速),最低心率61次/分(窦性心律),平均心率78次/分;单个房性早搏及房室连接处早搏68次,连发5次,频率为101~115次/分;心动过速2次,频率为101~125次/分,由3~4个心动周期组成,发作终止窦房结恢复时间均<1.0秒;单个室性早搏102次,连发5次,频率为81~174次/分,偶成早搏-逸搏形式;室性心动过速1次,频率为139~174次/分,由6个心动周期组成;室性心律失常呈多源性;未见明显ST-T改变。


出院医嘱:卡维地洛、缬沙坦、利尿剂纠正心衰,胺碘酮抗心律失常,泼尼松抑制炎症,同时辅以护胃、补钙治疗,继续曲美他嗪、辅酶Q10、维生素C、黄芪营养心肌治疗。


李剑明教授:老年胸痛男性,多次心电图的表现较为复杂。入院后第1天的心电图诊断考虑完全性房室分离,双向性室速,多见于地高辛中毒或其他特殊药物接触史,但该患者并没有相关病史,说明心肌受损较为严重,是高度弥漫性的炎症、水肿状态。根据该患者临床表现及心脏MRI检查结果,重症心肌炎诊断是明确的。心肌活检是诊断心肌炎的金标准,但作为侵入性检查手段,并非所有怀疑心肌炎的患者都适合。若抗心衰治疗无效,则应该进行心肌活检,从而明确病因,这对后续是否行抗免疫治疗具有重要价值。对暴发性心肌炎出现心源性休克的患者,有必要积极使用机械辅助循环。激素的应用应谨慎,对于巨细胞性及嗜酸细胞性心肌炎的抗免疫治疗有价值,其他情况下可能具有风险。

       范大力教授:该患者应做的两项重要辅助检查是心脏MRI和心肌活检。心脏MRI已逐渐应用于心肌炎的定性和定量诊断,尤其在心肌炎第一期。路易斯湖诊断共识(Lake Louise Consensus Criteria)发表以后,心脏MRI开始发挥更多作用。另外,MRI能够指导心肌活检,提高活检价值以及减少并发症。临床表现类似急性冠状动脉综合征(ACS)的心肌炎患者,延迟强化多发生在左室侧壁心外膜下,而表现为心力衰竭和心律失常的患者,延迟强化主要位于室间隔内,该患者的MRI表现符合Lake Louise Consensus Criteria的诊断标准,再次表明了MRI在临床诊断心肌炎上的重大应用价值。

       北京和睦家医院周鹏医生:对于发热伴胸痛合并心肌酶、心电图动态改变的患者,ACS和暴发性心肌炎的鉴别诊断比较重要,因为在这两种疾病的救治中,时间就是生命。首先行冠脉造影明确有无ACS是必要的,以确定是否须再灌注治疗。另外,心肌炎的发病年龄一般是刚出生或20~40岁,40岁人群心肌炎发生率较低,而30~40岁以上的男性患者都有一定程度的粥样硬化斑块,所以这类患者如果不做冠脉造影,进一步鉴别诊断就比较困难。以自身免疫为主的特定类型心肌炎,如巨细胞性心肌炎和心脏结节病,可行免疫抑制治疗。巨细胞性心肌炎,加用免疫抑制剂(环孢素和皮质类固醇,加或不加硫唑嘌呤)治疗可改善预后。该患者具有严重恶性心律失常及心功能不全,高度怀疑巨细胞心肌炎,应用激素可能是有效的,但预后比较差,很多巨细胞性心肌炎的患者晚期需要做心脏移植手术。

       上海市第十人民医院徐亚伟教授:非常好的病例。心肌活检对这类患者有较大意义,可以考虑。影像学在美国医生中的认识和应用都比较普遍,值得我们学习。对临床上有急性心脏症状(如胸痛)、心肌钙蛋白升高但冠脉造影无明显罪犯病变者,在疑诊ACS患者中占有相当比例。如果早期心脏MRI能提示这类患者ACS的原因,将有助于随后治疗,减少潜在并发症的发生。因此我们需要多结合影像学诊断,辅助临床诊治。

       汪芳教授:急诊胸痛患者在国内比较常见,该患者是心肌梗死还是心肌炎的确需要鉴别诊断。急诊冠脉造影很有必要。心肌炎的诊断和治疗具有挑战性,目前诊断主要根据临床表现和无创诊断方法,但心内膜心肌活检仍然是诊断心肌炎的金标准。该例患者冠脉造影结果正常,为了明确心肌炎的诊断可以在造影结束后行心肌活检。


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