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“零分”的房颤抗凝吗?
2015-11-03 13:13:50 来源: 作者: 【 】 浏览:179次 评论:0
简述:导读 患者男,50岁,既往体健。因“发现房颤3年”反复到外院就诊。既往无糖尿病、高血压等危险因素。诊断为“心律失常、长期持续性心房颤动、纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级”。未发现房颤卒中危险因素,CHADS2评分0分,CHA2DS2-VASc评分0分。关键字: 房颤 | ..
责任编辑:51job


导读

  患者男,50岁,既往体健。因“发现房颤3年”反复到外院就诊。既往无糖尿病、高血压等危险因素。诊断为“心律失常、长期持续性心房颤动、纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级”。未发现房颤卒中危险因素,CHADS2评分0分,CHA2DS2-VASc评分0分。


关键字:  房颤 | 抗凝治疗


患者男,50岁,既往体健。因“发现房颤3年”反复到外院就诊。既往无糖尿病、高血压等危险因素。诊断为“心律失常、长期持续性心房颤动、纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ级”。未发现房颤卒中危险因素,CHADS2评分0分,CHA2DS2-VASc评分0分。

       根据现有指南及临床证据,对此类患者无须抗凝治疗。而AFFIRM等临床研究显示,对慢性持续性心房颤动患者进行节律控制(如射频消融等)并无临床获益。因此,患者3年来一直口服阿司匹林和β受体阻滞剂治疗。

       20天前,患者在无明显诱因下突发头晕,伴心悸、胸闷,无恶心呕吐,于外院就诊。头颅计算机体层摄影(CT)显示小脑梗死,后出现颅内压增高。转至我院,排除外科手术禁忌证后行脑室-腹腔(V-P)分流术。术后仍胸闷、心悸,为进一步诊治收住心内科。

       患者吸烟30余年,每日20支。饮酒10余年,每日半斤,已戒酒。

       体格检查显示体温36.8℃、脉搏60次/分、呼吸20次/分、血压125/70mmHg、心率76次/分、心律绝对不齐、第一心音强弱不等,无其他阳性体征。入院查体显示脑钠肽前体330.2pg/mL、肌酸激酶同工酶质量0.55、肌红蛋白24.38ng/mL、肌钙蛋白T0.010ng/mL,甲状腺功能、凝血功能正常。心脏超声提示双房增大(左心房前后径51mm),左心收缩功能正常。动态心电图(Holter)显示全程心房颤动,平均心率66次/分,偶发多元性室性早搏613次,占总心搏小于1%。CT血管造影未见明显异常。

       目前CHADS2评分2分,CHA2DS2-VASc评分2分,HAS-BLED评分1分。

       讨论

       对于阵发性和永久性房颤的处理,目前观点比较一致,但对于长期持续性房颤的处理、尤其是低危患者,存在争议。

       香港流行病学资料显示,如不对CHADS2评分为0分的患者进行干预,每年缺血性卒中的发生率为5.44%;这类患者通过附加因素使用CHA2DS2-VASc评分为0分或1分,其中真正0分的患者每年发生缺血性卒中的概率为2.41%,而1分的患者为6.64%。台湾数据类似。

       低危患者不等于没有危险因素,同时,房颤患者中此类患者比例接近1/3,因此积极给予关注非常重要。

       抗凝治疗可使房颤患者获益,但同时须平衡卒中风险与出血风险。现新型口服抗凝药物只有二级预防证据,缺乏一级预防证据。也许对此类患者可以进行提前干预。房颤卒中的风险因素中,年龄和性别无法变更,糖尿病和卒中无法提前干预,可以更为积极干预的因素只有高血压和心功能。因此,是否可将此类患者作为高血压的等危症,尽早使用血管紧张素受体拮抗剂或β受体阻滞剂,从而防止心房进一步重构、扩大?

       又或者,我们可以寻找附加危险因素。从CHADS2评分到CHA2DS2-VASc评分,因为附加了危险因素,使评分的有效工作面积增加。是否还存在其他未计入评分计算的危险因素,如吸烟和种族?在ARIC研究中,吸烟可使房颤风险升高2.33倍,本例患者是大量吸烟者,这是否是导致卒中的重要因素?中国是卒中高发国家,现也有学者提议将“中国人”作为危险因素之一,是否合适?

       提问

       本例患者的最佳临床治疗策略是抗凝、抗凝基础上射频消融还是左心耳封堵术?

       如果时光可以倒流,在卒中发生之前的“零分”阶段,最佳治疗建议是什么?


       ■专家讨论

       范大立教授:患者之前存在心悸症状,解决心悸和预防卒中的策略完全不同,复律只能解决心悸问题。患者Holter显示平均心率66次/分,控制已经达标。2015年后,阿司匹林已不再作为有效的一级预防用药。如果时光倒流,我仍选择不抗凝,因为不能因个案而改变对具有循证依据的指南的遵循。卒中低危不等于零风险,但抗凝也会带来出血风险。治疗上,医生更关心能否降低患者卒中风险,例如低危降到更低危。


     霍勇教授:同意大立教授的观点,但该病例毕竟发生在我国,而CHADS2和CHA2DS2-VASc评分的标准并不是在我国完成的,这值得探讨。“中国人”是否应该“加分”?上述评分里面没有“吸烟”,但吸烟的确可导致高凝。临床上进行卒中风险评分时还需结合实际情况进行综合评估。

       上海交通大学医学院附属新华医院李毅刚教授:这个病例很值得讨论。首先,对于持续性房颤患者,应予尝试转复或消融的机会。其次,持续性与阵发性房颤在风险程度上有差别。第三,考虑附加因素很重要,除了吸烟、人种等等,也有人提出心耳形态可以用于预测房颤卒中事件,认为如果是“鸡翅样”心耳,可以不抗凝,其他形态则需要积极抗凝等等。随着认识的发展,这些危险因素将逐渐得到细化,从而在低危人群中找出高危患者,进行更加积极的治疗。

       美国明尼亚波利斯大都会心血管研究所主任冯大力教授:很有意思的病例。关于抗凝,我同意各位专家的观点。对于持续性心房颤动患者,不但要注意左心耳形态,还要注意左心耳和左心房功能。在淀粉样心肌变性中我做过140个病例,从中发现,患者左心耳的血液排空速率很重要。行经食道超声时,如果对于心房颤动患者,排空速率超过40cm/sec,卒中极少发生,一旦低于20~25cm/sec,对于预测卒中事件的特异性和敏感性都很高。另外,观察人种、吸烟等因素对识别临床高凝状态影响的大规模研究非常有价值。

       上海市第一人民医院汪芳教授:心房颤动和卒中,可能本身就是一个“伪命题”。如同现在对胆固醇和动脉粥样硬化的认识一样,已证实不一定存在密切关系。在中年男性慢性持续性心房颤动患者中,射频手术的成功率并不高,这类患者5年随访维持窦性心律的比例只有30%~40%。如果时光倒流,行消融手术,不一定保证手术成功、至今维持窦性心律。对于中国人CHADS2或CHA2DS2-VASc评分加分与否的问题,不仅不该加,反倒该减,因为肥胖、高凝和西方化生活习惯有关。

       美国亨德瑞医疗中心章韧医生:患者心脏超声显示双房持续增大,提示或许存在一些临床的危险因素没有控制,可能已经存在心功能异常,要考虑存在结构问题,因此CHA2DS2-VASc评分可能不是0分,而是1分。应观察患者的超声心动结果再做定论。

       李剑明教授:零分的心房颤动,考虑事件之前是否抗凝,大家意见一致,不建议抗凝,这是基于抗凝获益和风险的比较分析。对于低危患者,抗凝减少卒中风险同时也可能增加出血风险。比如对预防缺血性脑卒中的100人建议抗凝药物,如果年发病率是5%,抗凝可以预防28人发生脑卒中,但是会引起11例患者发生致死性出血。另外值得指出的是,在危险评分中,“C”指的是心衰,最早的风险评分研究没有更细化地考虑射血分数、心衰级别,只要有心衰症状就能打1分。该例患者很可能就是1分,而新指南中1分的患者可以考虑用抗凝药物。该病例为我们指出了目前房颤抗凝危险分层的不足。将来有关结合危险分层和其她风险因素,包括左心耳大小、房颤类型、房颤负担、生物标志物(biomarkers)的临床研究,相信会为“零分”患者提供更加细致的危险分层。


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