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循环医改

三明模式若全国推广 医药费一年节省1344亿
2015-12-14 16:37:14 来源:华龙网 作者: 【 】 浏览:225次 评论:0
简述:从调研结果看,总体而言,三明公立医院改革选择了一条针对突出矛盾、科学适宜而行之有效的路径。
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从调研结果看,总体而言,三明公立医院改革选择了一条针对突出矛盾、科学适宜而行之有效的路径。这一实践也进一步证明,“三医联动”是实现公立医院改革体制机制转换、实现医改红利、实现老百姓真正受益的基本框架。但是,目前在医保管理层面还存在一些问题,如一定程度上存在僭越医政管理权、管控考核指标科学性不够等。

  22家公立医院经济运行情况

   根据调研情况,我们对三明市22家公立医院经济运行情况作了汇总。指标结果显示,三明市从2012年2月启动22家公立医院综合改革以来,主要运行指标趋优。医药总收入环比增速降到11%以下,医药收入结构持续优化。与全国、福建全省公立医院平均水平相比,明显不同。

改革至今,主要经济运行绩效归纳如下:

   (一)医药总收入增速明显回落,医保基金和病人负担减轻。在医药总收入增速得到有效控制的情况下,医保基金风险降低,病人受益增加。

   2014年度全市职工基本医疗保险基金总使用率达到90.3%,总体结余。其中:个人账户结余4223万元,统筹基金结余5688万元(去年同期结余5021万元,同比增长13.3%)。

   2014年全市城乡居民医保基金总使用率为98.1%,结余1644万元。

   2014年城镇职工医保住院实际补偿比稳中有升,当地就医职工、异地安置病人、转外就医病人住院实际补偿比分别为68.7%、51.6%和42.5%。城乡居民医保普通住院总费用补偿比50.03%。

   2011年~2013年(2014年当地职工收入、城乡居民收入统计数尚未公布),22家公立医院城镇职工住院病人费用负担(指住院病人自负费用占当地职工年平均收入的比重)分别为4.8%、4.1%、3.3%,农村居民为26.7%、19.7%、14.8%。

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  (二)服务量持续上升,病人流向结构总体稳定。

   在服务量总体持续上升的情况下,少数医院改革后门急诊服务量下降明显,如大田县中医院、宁化县中医院、泰宁县医院。

   部分医院住院服务量增速远高于平均水平。如三明市第一医院、三明市第二医院、永安市立医院、大田县医院、清流县医院、尤溪县中医院等。

   目前,三明市医保对参保人员异地就医需要通过较严格的审批手续,并辅之于分级诊疗和双向转诊制度、考核转诊转院率、医保报销比例差别等,进行管控引导,流向较为稳定合理。

   但由于城镇职工异地安置住院就医人数增加较快,从2009年的5352人,增加到2014年的10156人,对城镇职工医保统筹基金影响较大。

2010年以来,三明市城镇职工医保、城镇居民医保转外就医人次占总住院病人比例、统筹基金使用率等总体平稳,略有下降。新农合异地住院人次、基金支出占比有一定波动。

(三)次均费用处于较低水平,增速得到较好控制。

   次均门急诊费用水平从改革前2011年的119元增加到了2014年的140元,得到较好控制。

   从医院看,2013年和2014年连续两年每门急诊人次平均收费水平增速较高(超过10%)的医院中,主要是中医院。如明溪县中医院和大田县中医院分别为34%和28.9%。

   出院者平均医药费用从改革前2011年的4908元下降到了2014年的4868元,控费效果非常显著。

   从医院看,2014年出院者平均医药费用增速较高(超过10%)的医院中,主要是中医院。如宁化县中医院和尤溪县中医院分别为18.4%和15%。

   分析认为,中医院费用水平上升较快的主要原因在于:一是医院服务能力提升;二是由于采取中草药费用全报销政策,可能对供需双方用药行为造成影响,导致费用上升。

  (四)药占比快速下降,卫生材料占比较为稳定。

   药占比——22家医院平均药占比从改革前2011年的46.8%下降到了2014年的27.4%,下降显著,为全国唯一情况。改革后药占比处于前5位的均为中医院。这与中医服务特性有关,也与当地中药报销政策有关。

   卫生材料占比——改革至今,卫生材料收入占比总体稳定。分医院看,多数医院2014年卫生材料占比较2013年有小幅下降。卫生材料占比超10%的多为综合性医院,低于5%的基本为中医院。

   物耗占比——物耗占比较高,是目前公立医院经济运行中的一大特征。物耗持续较快增长,也是助推医药费用增长的重要成因。三明综合医改在控制药占比和卫生材料占比上打出的“组合拳”,使得物耗占比大大低于全国平均水平,为提升医务性收入换来了空间。

2012年~2014年间,22家医院物耗占比低于全国平均水平(53%左右)15个百分点以上,且呈逐年下降之势。从医院看,2014年物耗占比相对较高的,主要集中在大型综合医院。如三明市第一医院和第二医院,分别为40.3%和39.6%。

(五)医务性收入占比明显上升,医院财务状况趋好。

   2012年~2014年,三明市22家医院医务性收入平均占比分别为52.6%、61.7%和63.1%,处于高位,且呈持续增长态势。对改革收入分配制度,提高医务人员薪酬待遇奠定良好的财力基础。2014年,占比最高的清流县中医院,已达到74.3%,占比最低的沙县中医院也达到57.9%。改革至今,检查化验收入平均占比与改革之前变化不大,略有上升。

   (六)政府承担发展建设责任,医院服务能力得到关注。

   改革后政府落实办医责任,保障医院基本建设、大型设备购置等资金。22家医院2014年财政补助收入总计2.6亿元,比上年略有减少(-0.8亿元)。有基建项目的医院,都得到了财政全额投入。医院建设得到了一定保障。2011年~2014年,22家医院新增床位数分别为447张、684张、652张和10张。财政基本支出补助较为稳定,2014年,三明市22家医院基本支出补助8496万元,比上年增加365万元。

   (七)“年薪制”正向激励机制形成,公益性与积极性得到较好平衡。

22家公立医院职工年人均收入快速增加,从2011年的3.23万元增至2014年的7.72万元。年均增长46.3%。与当年医务性收入增长同步。由于“绩效工资总额封顶”,又以药占比、卫生材料占比、检查化验占比等绩效指标管控、引导医院管理和服务行为,更好地体现公立医院公益性属性。同时,以医院医务性收入作为核发绩效工资的基础,鼓励医院积极提供医疗服务,在公益性和服务效率两者之间找到了较好的平衡点。

基层综合医改新政策及其效应

   2014年5月,三明市人民政府下发了《关于深化基层医疗卫生机构第二轮改革的通知》,在基层机构建设和运行的财政保障机制、人事管理制度、机构内部收入分配机制等方面出台了一系列新政策,对保障基层机构建设发展、基本运行的财政补助政策,厘清了公共卫生服务经费管理中“有钱不能花”或抵充经常性收支差额补助等问题。实行基层机构人员招聘“按需聘用”和院长公开招聘制,突破了多部门牵制的政策框框。基层医务人员实行“目标年薪制”,与公立医院改革政策实现了接轨。

   由于政策实施时间还较短,目前还难以进行总体量化指标分析。调研获知,基层机构对新政策满意度较高,普遍反映政策导向有利于留住人才、调动服务积极性。

   住院服务量变化在一定程度上也折射了新政策实施效果。可以看到,2个卫生院出院病人数比较平稳,1个大幅上升,1个明显减少。应该说,综合考虑各种因素,住院病人数总体平稳,略有上升是比较正常的结果。波动较大的2个卫生院主要是受医保支付和管控要求的影响。

   安砂卫生院前身是矿工医院,之前服务规模少,骨干医务人员流失较多,由于现行政策提高了人员收入待遇与医务性收入的相关度,加上医保规定的次均住院费用为800元,该院原次均住院费用水平低于800元,费用空间较大,激发了服务热情,服务量大增。

   而嵩口卫生院原来服务能力较强,次均住院费用超过800元,医保管控导致的结果是,接受住院病人越多,医院得不到医保的足额支付,财务状况反而会恶化。所以,该院停止了部分手术诊疗,减少病人收治,住院病人数大幅滑坡。

由此可见,在改革总体框架科学合理的情况下,医保管理适应医疗服务差异,做到差别化、精细化管理至为重要。

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