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第二十三章 儿童保健

中毒
2015-11-02 13:17:04 来源: 作者: 【 】 浏览:70次 评论:0
简述:第275节 中 毒  中毒是在家中发生的非致命事故中最常见的原因(见第286节)。在儿童,最常见的严重中毒是由于服用扑热息痛、阿司匹林、腐蚀性物质、铅笔芯、铁和碳氢化合物。在年龄偏小的儿童中,大多数中毒是意外事件;但是,在年长儿,他们可能缘于自杀的企图。..
责任编辑:51job


第275节 中 毒


  中毒是在家中发生的非致命事故中最常见的原因(见第286节)。在儿童,最常见的严重中毒是由于服用扑热息痛、阿司匹林、腐蚀性物质、铅笔芯、铁和碳氢化合物。在年龄偏小的儿童中,大多数中毒是意外事件;但是,在年长儿,他们可能缘于自杀的企图。当儿童或成人发生中毒症状时,首要的措施应是打电话通知当地中毒急救中心。


- 扑热息痛中毒

  上百种的药品含有扑热息痛。儿童使用的药品多数被制成水剂、片剂和胶囊。


  扑热息痛是一种十分安全的药物,但它不是无害的。大剂量的扑热息痛会损害肝脏。肝脏不能分解药物成为无害的代谢物,以致它不久药性下降成为有害的副产品,而其结果是会产生严重损害肝脏的有毒物质。扑热息痛中毒在病儿是很少致命的,也不影响到青春期,其原因不完全了解。超过12岁的儿童与成人一样,服药过量有损害肝脏的危险。


. 症状


  扑热息痛过量的临床症状可分为四个阶段:

第1阶段(最初几小时):几乎没有症状出现,甚至当大剂量服药之后,亦没有生病的表现。

第2阶段(24小时之后):常见的有恶心和呕吐。检查显示肝脏功能不正常。

第3阶段(3~5天之后):呕吐继续。检查显示肝脏功能很不正常。有肝脏功能衰竭的症状出现。

第4阶段(5天之后):病人或痊愈,或因肝脏功能衰竭而死亡(见第116节)。


. 治疗


  不论是否需要治疗都应该通知中毒急救中心。如果是急性中毒,紧急治疗应在家中进行。儿童可给予吐根糖浆立即催吐和使胃排空。在急诊科,把胃管通过鼻子插入胃中,洗胃直到水清亮为止。可通过这些管子给予活性炭,以在扑热息痛进入血液之前吸附所有残存的扑热息痛。4~6小时之后进行扑热息痛的血浓度测定,也可以在需要时复查。


  如果儿童吞下大剂量的扑热息痛,特别是血浓度较高时,通常在活性炭被排除之后,必须用乙酰半胱氨酸来减轻扑热息痛的毒性。


  因为肝脏功能衰竭后可使凝血功能降低,而维生素K1可纠正这种情况。儿童可能需要输入新鲜的血液、血浆或凝血因子(见第153节)。


  平时健康的儿童,在扑热息痛中毒康复之后,肝脏通常不会遗留后遗症。然而,长期大量的服用药物或重复过量服药的作用尚有待研究。



  - 阿司匹林中毒

  阿司匹林或类似药物(乙酰水杨酸)用于儿童和青少年,一般认为有导致雷耶综合征的危险。然而,这些药物可用于几种特殊疾病的治疗,比如青少年风湿性关节炎。


  阿司匹林(乙酰水杨酸)过量是常见的意外中毒之一,尽管安全包装规定所有的药品包括阿司匹林都得有安全盖,并且对用于婴儿的药瓶大小和每瓶仅装36片药片有严格要求。患儿由于发热服用阿司匹林中毒的危险性极大。患儿几天内服用大剂量阿司匹林,中毒会更严重。


  最常见的水杨酸盐中毒是冬青油(甲基水杨酸)中毒。任何形式的甲基水杨酸,如像在热汽化器里使用的擦剂和溶剂,都是儿童潜在的致命因素。儿童可能死于口服量不足一茶匙的纯甲基水杨酸。


. 症状


  阿司匹林过量的早期症状是恶心和呕吐,接着是呼吸急促、烦躁、发热,有时抽搐。很快进入昏睡、呼吸困难和虚脱。阿司匹林高血浆浓度增加排尿,这可能出现严重的脱水,尤其是儿童。


. 诊断和治疗


  如果儿童是甲基水杨酸中毒,应立即通知中毒急救中心寻求指导。


  可用化学试纸在尿或血里查出阿司匹林。血样品可用于检测其准确的含量。重复测定其含量是为了不断地调整治疗。


  胃必须立即尽可能排空,即使儿童吞下阿司匹林6~8小时之后,排空胃也是有益的。如果不是意识丧失,患儿可口服或通过胃管给予活性炭。


  对于轻度脱水,可给予充足的液体,比如牛奶或水果汁。对于较严重的病例,给予适当的液体至关重要,所以需控制准确的静脉液体类型和总量。发热可用温水棉球擦浴,物理降温。维生素K1可用于治疗出血问题。肾衰竭很少见,如果发生肾衰竭,必须作血液透析。



  - 腐蚀性物质中毒

  吞食腐蚀性物质(强酸和强碱)后会引起烧伤,直接损害口腔、食管和胃。一些最普通最常见的腐蚀性物质有下水道除垢剂和盥洗室清洁剂以及洗碗工人用的洗涤剂,以及包括一些更强的损害性腐蚀物质,如氢氧化钠和硫酸。这类产品有固体和液体,多数为有毒物质。对于固体物质,颗粒粘附到潮湿的粘膜表面有灼伤的感觉出现,可防止儿童吞食更多的这类物质。液体物质无粘附性,非常容易喝下去,可立即造成食管的损伤。


. 症状


  腐蚀性物质中毒可立即出现疼痛,而且会很严重。灼伤区域肿胀,吞咽疼痛。呼吸浅,脉搏细弱。有时水肿会阻塞呼吸道。常见血压极度降低(休克)。


  腐蚀性物质可完全腐蚀食管壁或胃壁。被损害的食管或胃可在中毒一周内或更长时间之后出现穿孔,或者发生呕吐、严重咳嗽等。当食物从食管孔漏入胸腔时,被腐蚀性物质伤害幸存的儿童可能最后死于胸部感染。即使早期的轻微损伤未经及时治疗,在几周后也可能发生食管狭窄。在严重腐蚀性物质中毒的病例中,死亡原因包括低血压、呼吸道梗阻、组织的破坏或者肺部感染。


. 诊断和治疗


  应立即通知中毒急救中心。大部分儿童需到医院急诊室迅速救治。


  当儿童吞下腐蚀性物质时,损害通常是明显的。然而,口腔是否存在灼伤不是判断食管有无灼伤的可靠依据。如果儿童流涎水并拒绝吞下流出的涎水,很可能存在严重的灼伤。医生可通过灵敏的光纤内窥镜检查食管以了解食管是否依然完好无损。通过内窥镜评定损伤的程度,可帮助医生确定治疗方案和预测并发狭窄的危险,以及可能需要的补救食管手术。


  所有吞下腐蚀性物质的儿童应立即就诊。中毒一旦发生,应立即着手治疗,可以喝些水或牛奶以稀释腐蚀性物质。牛奶对儿童最好。牛奶不仅可覆盖在粘膜上和减轻疼痛,而且可替代组织蛋白承受腐蚀物质的破坏。立即脱掉被污染的衣服,冲洗被污染的皮肤表面。不能催吐和洗胃,因为这会导致食管的进一步损伤。


  如果儿童有发热或食管穿孔迹象,应给予抗生素抗感染。在轻微病例,中毒后不久可以鼓励进食流汁。另外,需静脉补液直到患儿能口服为止。如果由于咽喉部水肿使呼吸道梗阻,可行气管切开(气管造口术)。如果出现食管狭窄,可适当外科插管以预防狭窄,直到完全好转,而狭窄的治疗可稍后进行。另外,可用皮质类固醇消炎。狭窄的治疗可能需要数月或一年,但是,可能同样需要采用外科扩张术。



  - 铅 中 毒

  铅中毒(慢性铅中毒)是常见的慢性疾病。有时出现周期性的突然发作。铅中毒可能会导致不可逆的损害,如引起儿童智力低下,以及导致成人进行性肾脏病变。


  随着血铅浓度的增加,铅中毒的危险也会增加。血铅浓度高,大脑损害的危险性极大,并且不可预知。持续性的低血铅浓度,增加了儿童长期智力低下的危险。


. 症状


  在成人,特有的一组相关联的症状可在几周或更长时间后逐步出现。性格的改变、头痛、嘴里有金属味、食欲不佳和腹部隐隐不适所导致的呕吐、便秘和腹部绞痛。成人罕有脑损伤。


在小儿,可能开始有几周易躁和游戏活动减少,随之于1~5天后出现更严重的症状和病情恶化,包括频繁剧烈的呕吐、共济失调、惊厥、神志不清、嗜睡,以及最后出现顽固性的惊厥和昏迷。这些脑损害的症状主要是由脑水肿引起。小孩和成人都可能出现贫血(见第154节)。如果停止接触铅,一些症状可以自然缓解,如果重新开始接触铅,病情会继续恶化。然而,停止接触铅,不会消除已有的所有的脑损害的危险,所以治疗是必需的。


. 诊断


  大部分铅中毒的病例在常规筛查时发现。患儿都处在有铅中毒危险的环境中,如那些正居住在含铅油漆表层剥离的旧屋里的儿童。医生可通过症状和实验室检查发现血铅浓度较高而确定诊断。诊断性治疗的第一天测量尿铅排泄量也可确定诊断。在儿童,还可进行骨髓铅含量分析,腹部和长骨X线片检查等获得诊断依据。


. 治疗


  铅中毒最主要的治疗方法是主动使儿童远离含铅的环境。


  在有严重症状的儿童,治疗通常必须在检查结果出来、确定诊断之前进行。要消除体内蓄积的铅是困难的。所有的铅中毒的治疗过程必须仔细监控,尽管这样,治疗仍可能产生许多不良的作用。口服琥巯酸,可使铅与之牢固结合和溶解在体液中,而随尿液排除体外。琥巯酸常见的副作用包括皮疹、恶心、呕吐、腹泻、食欲降低、嘴里有金属味和肝脏功能(转氨酶水平)异常。


  血铅浓度高时,很可能有脑的损害,必须紧急住院。可给予二巯基丙醇和依地酸二钠钙注射剂系列,治疗连续给药5~7天。应避免耗尽机体贮备的必需金属,尤其是锌。病人应给予静脉补液或口服补液,以避免二巯基丙醇常引起呕吐造成的脱水。第一次治疗之后,需要休息一段时期再重复治疗。


  治疗药物停用后,贮备在身体组织的铅依然会释放到血液中,使血铅浓度再次回升。通常,给予口服青霉胺,可以帮助清除体内的铅;青霉胺在用依地酸二钠钙2天之后给予。依地酸二钠钙、青霉胺联合用药,可以抑制一些患儿出现的非常高的血铅含量,从而减少发育中的大脑接触过量铅的时间。常规补充铁、锌和铜,以使长期使用青霉胺治疗造成的金属损耗得到补偿。


  依地酸二钠钙的副作用很可能是由于锌的损耗所致。副作用包括肾脏损害、高钙血症、发热和腹泻。肾脏损害,更大的可能是大剂量使用这种药物造成的,但一般是可逆的。青霉胺可引起皮疹、蛋白尿和血细胞计数下降。如果很快停用青霉胺,这些副作用可消失。二巯基丙醇在一些患者可引起红细胞溶解(溶血)。


  这些药物绝不能作为预防目的给予制铅工人或任何一个接触过量铅的人使用,因为这些药物可能增加铅的吸收。对于长期接触铅的人,需要的是减少他们对铅的接触。当儿童血铅浓度达100μg/L或更高时,应立即减少他们与铅的接触。



  - 铁 中 毒

  在许多家庭补充维生素包括铁剂是非常普遍的,轻微的铁剂过量很常见。然而,铁剂过量可能是严重的或致命的。对于儿童和成人,铁剂包含在多种维生素中。儿童口服的维生素所含铁剂有明确的安全系数,因为药瓶使药片的数量受到限制。


  然而,并不是所有铁补充剂含量都相同。若随意给儿童服用少量成人剂量的铁剂,可能使儿童受到伤害。如果儿童服下危险剂量的铁剂应立即通知中毒急救中心。


. 症状


  铁剂过量可引起腹泻、呕吐、白细胞升高和高血糖。如果儿童铁剂过量在6小时内没有症状出现,或血铁含量低,铁中毒的危险较小。


  铁过量的临床表现有四个阶段:

第1阶段(6小时以内):症状包括呕吐、易怒、暴发性腹泻、腹痛、惊厥、嗜睡和昏迷。对消化道粘膜的刺激可引起胃出血(出血性胃炎)。当血清铁浓度过高时可出现呼吸和心率加快、低血压和代谢性酸中毒。服药6小时以内血压极低或昏迷,预示着病情十分严重。

第2阶段(10~14小时以内):可出现好转的假象,并可维持24小时以上。

第3阶段(12~48小时之间):低血压性休克将进一步加重,组织血流灌注不良和低血糖也会发生。血清铁可能正常,但是检查可显示肝脏损害。其他症状还包括发热、白细胞升高、出血性疾病、心电传导异常、定向障碍、烦躁不安、惊厥、嗜睡和昏迷。病人可能死亡。

第4阶段(2~5周之后):铁中毒并发症,如肠梗阻、肝硬化(见第117节)或脑损伤均可能发生。


. 诊断和治疗


  发生中毒之后应立即通知中毒急救中心。在家里可即刻给予吐根糖浆催吐。


  在医院,血清铁浓度2~4小时是正常的,之后浓度增高。如果血清铁浓度不高,可观察6小时,不必住院,除非症状进一步加重。如果血清铁浓度高或如果出现症状,则必须住院治疗。


  全力以赴清除残留在胃中的铁。在医院急诊室,可使用胃管洗胃,将其排除。即使病人没有服入大量的铁剂亦可使用活性炭。灌肠可将铁冲洗到体外。去铁敏注射剂可结合血中的铁,可用于血中铁浓度高或有症状的严重患儿。


  由于治疗和胃出血导致的缺铁,贫血可能随之出现。过量服药6周后或更长时间,胃或肠道上段X线检查,尚可看到由消化道粘膜受到刺激而产生的狭窄。


  预后一般较好。全部铁中毒就医患儿,病死率大约1%,但是进入休克和昏迷的患儿,病死率大约为10%。



  - 烃类中毒

  烃类(单纯由氢和碳组成的有机化合物)常存在于石油、天然气和煤油中。每年,有超过2.5万名5岁以下的儿童,由于吞下石油蒸馏物如汽油、煤油和颜料稀释剂,卤化烃类如四氯化碳(存在于干洗剂和溶剂里)和二氯乙烯(存在于清除颜料的稀释剂里)而中毒。然而,大部分死亡来自于那些十几岁的青少年故意地吸入挥发性烃类物质发生中毒意外所致。少量的这些物质,尤其是易于流动的液体,可以进入肺脏并立即损伤肺。对于粘稠性液体、矿物油,这类被使用在如家具上光剂等产品中的物质,是最危险的有毒性物质,因为它们非常容易挥发,并可导致严重的吸入性肺炎(见第41节)。


. 症状


  烃中毒主要影响肺脏和肠道。在严重病例,大脑也可受到损害。最初,儿童有咳嗽和窒息,甚至在仅摄入少量之后。呼吸急促,因为血氧降低皮肤发绀。气喘、呕吐以及可出现顽固性咳嗽。年长儿童主述在呕吐之后胃部有灼伤感。神经系统症状包括嗜睡、昏迷和惊厥。吞下打火机液体、矿物油或卤化烃类如四氯化碳的儿童症状较多且较严重,结果通常更严重。


  肾脏和骨髓可受损害。严重病例,可出现心脏扩大,心律不齐如心房颤动,(见第16节)并可出现致命的心脏骤停。严重肺部感染通常足以在24小时内引起死亡。无并发症的肺炎恢复大约需要一周。咽下矿物油引起的肺炎是一个例外,这种肺炎的恢复通常需要5~6周。


. 诊断和治疗


  胸部X线检查是唯一的最重要的诊断技术。在严重的病例,卤化烃吸入后2小时之内,肺炎的征象即可在X线片上显示;卤化烃吸入在6~8小时之内,90%的病人发生烃中毒导致的肺炎;如果在24小时之内没有出现肺炎的征象,肺炎将不会发生。白细胞计数和尿液检查可以鉴别肺脏有无继发性感染或肾脏是否受损害。动脉血气分析氧和二氧化碳浓度有助于肺炎的诊断和治疗。


  一旦发现中毒,应立即通知中毒急救中心,脱去被污染的衣服和冲洗皮肤。清醒的儿童饮用一小杯牛奶,以稀释吞下的物质和减少对胃的刺激。患儿有任何累及肺的症状,如呼吸急促、心率增快或咳嗽,应该立即送医院。如果儿童没有任何症状,通常可与中毒急救中心商议之后在家中治疗。


  因为化学刺激比细菌更可能导致肺炎发生,抗生素预防无效。如果出现肺炎,可用氧气治疗,加强空气流通、静脉补液和仔细监护。


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