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第二十三章 儿童保健

新生儿和婴儿感染
2015-11-02 13:06:50 来源: 作者: 【 】 浏览:168次 评论:0
简述:第253节 新生儿和婴儿感染  宫内或产时感染来自母体。出生后,新生儿的感染常常是医源性的。  生产时,新生儿从宫内无菌的环境来到一个充满微生物的环境。正常情况下,新生儿体内有一些微生物寄生,如正常的消化功能就依靠寄生在新生儿肠道内的细菌。环境中的细..
责任编辑:51job


第253节 新生儿和婴儿感染


  宫内或产时感染来自母体。出生后,新生儿的感染常常是医源性的。


  生产时,新生儿从宫内无菌的环境来到一个充满微生物的环境。正常情况下,新生儿体内有一些微生物寄生,如正常的消化功能就依靠寄生在新生儿肠道内的细菌。环境中的细菌可以引起疾病。早产儿由于免疫系统不成熟,易受到有害细菌的侵害,此外,早产儿较正常儿接受的治疗和操作更多,受感染的机会更大。



  - 新生儿结膜炎

  新生儿结膜炎是新生儿睑结合膜和球结合膜的感染。


  多数新生儿结膜炎是通过产道时阴道寄生菌的感染。沙眼衣原体是新生儿结膜炎最常见的病原体,肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、淋球菌(淋病病原体)等可引起新生儿结膜炎。病毒也可引起新生儿结膜炎,单纯疱疹病毒多见。


. 症状和诊断


  沙眼衣原体引起的包涵体结膜炎常常于生后5~14天发病,病情轻重不一,可出现脓性分泌物。其他细菌引起的结膜炎一般在生后4~21天发病,也可出现脓性分泌物。单纯疱疹病毒引起的结膜炎可以单独存在,也可合并全身和中枢神经系统的感染(见第186节),严重者威胁生命。淋病性结膜炎可在生后2~5天发病,如有羊膜早破,发病更早,可为宫内感染。


  无论何种病原体,睑结合膜和球结合膜水肿严重,翻开眼睑有大量的脓性分泌物流出。如果延误治疗,可形成角膜溃疡,造成永久性视力损害。为明确病原体,可作脓性分泌物镜检或培养。


. 预防和治疗


  为预防结膜炎,新生儿生后常规使用硝酸银、红霉素或四环素眼膏或眼液。目前没有药物预防衣原体引起的包涵体结膜炎。如果母亲有淋病,新生儿应注射头孢三嗪。头孢三嗪可预防眼睛和其他部位的淋球菌感染。


  治疗细菌性结膜炎,可使用多粘菌素、杆菌肽、红霉素、四环素的混合眼膏。由于50%以上的沙眼衣原体结膜炎患儿合并其他部位的感染,因此应口服红霉素。单纯疱疹性结膜炎用三氟尿苷眼膏或眼液、疱疹净眼膏治疗,由于病毒易扩散到脑或其他器官,婴儿可给予抗病毒药物阿昔洛韦。新生儿不用皮质类固醇眼膏,因为皮质类固醇眼膏可加重沙眼衣原体和单纯疱疹病毒的感染。



  - 新生儿败血症

  新生儿败血症是指新生儿期严重的全身性细菌感染。


  新生儿败血症发生率低于1%,但占新生儿7天内死亡的30%以上。出生体重低于2500g的新生儿败血症发生率是正常体重足月儿的5倍,男性发生率较女性高2倍。分娩时的并发症如羊膜早破、母亲出血或感染,使新生儿易发生败血症。


. 症状


  50%以上的患儿在生后6小时内出现症状,大多数患儿在72小时内出现症状。生后4天或以上出现的败血症可能是在医院新生儿室获得的感染(医源性感染)。


  败血症患儿常常有乏力、吸吮无力、心率慢、体温波动(时高时低)、呼吸困难、抽搐、黄疸、呕吐、腹泻和腹胀等。


  感染的原发灶和扩散程度不同,出现的症状也不同,例如,脐带残端感染(脐带炎)可引起脐根部流脓、出血;脑膜炎或脑脓肿引起昏迷、惊厥、角弓反张、囟门(颅骨间两个软的部位)膨隆;骨感染(骨髓炎)导致感染的肢体活动受限;关节感染可出现关节红、肿、热、痛;腹腔感染(腹膜炎)引起腹胀和血便。


. 诊断


  通过采血或体内明显的感染灶作培养明确感染的病原体,抗体试验可辅助诊断。尿标本可作镜检或细菌培养。如果怀疑脑膜炎应进行脊椎穿刺(腰穿)。耳分泌物或胃液也可作镜检。


. 预后和治疗


  新生儿败血症采用抗生素静脉治疗,抗生素应在实验报告之前使用,再根据实验结果选择不同的抗生素。少数患儿可给予纯化的抗体或白细胞。


  尽管有新的特效抗生素和高危护理,仍有25%或以上的败血症患儿死亡。低体重儿、早产儿败血症的病死率为正常体重儿、足月儿的2倍。



  - 新生儿肺炎

  肺炎是肺部的感染,肺炎患儿肺内分泌物增加,出现呼吸困难(见第41节)。


  新生儿肺炎常常是由于羊膜早破、羊水感染(羊膜炎)、胎儿肺内吸入感染的羊水所致。肺炎可以是全身败血症的一部分。生后几周可发生肺炎,常见于使用呼吸机被动呼吸的婴儿。


. 症状


  出生时症状可以仅表现为呼吸急促,重症有呼吸衰竭,甚至出现低血压(中毒性休克)。生后发生的肺炎,其症状是逐渐出现的。使用呼吸机的患儿,气管内分泌物多,医生应用吸管吸出分泌物,给予婴儿更多的支持治疗。有的新生儿可骤然发病,出现体温波动。


. 诊断和治疗


  如果有羊膜早破,新生儿出现症状后,医生应高度怀疑肺炎。血和气管分泌物应送实验室培养,并作全血白细胞和血小板计数及胸部X线片,有时取脑脊液标本作细菌培养。


  肺炎治疗用抗生素静脉注射,抗生素应及早使用,根据实验室检查出的致病菌选择抗生素。



  - 新生儿脑膜炎

  脑膜炎是细菌侵入脑膜引起的感染(见第78节)。


  正常体重儿和足月儿脑膜炎的发病率为2/10 000,低体重儿的发病率为2/1000,男性发病多于女性。新生儿脑膜炎大多是脓毒败血症的合并症——血行感染蔓延或侵入脑膜所致。


. 症状和诊断


  脑膜炎的症状包括发热或体温不升、呼吸困难、黄疸、嗜睡、抽搐、呕吐、激惹。约25%的患儿有颅内压增高,前囟(颅骨间软的部分)饱满或紧张。15%的患儿由于头部运动疼痛而出现颈强直。支配眼球活动和面部运动的神经受损,出现眼内斜或眼外斜、面瘫。


  新生儿脑膜炎可形成脑脓肿。随着脓肿长大,颅内压增高,出现呕吐,头围增大,前囟饱满。如果上述症状突然加重,可能是脓肿破裂到脑室或蛛网膜下腔,引起感染扩散所致。


  脊椎穿刺(腰穿)抽取脑脊液,脑脊液检查或脑脊液培养可诊断细菌性脑膜炎。超声波检查或CT可诊断脑脓肿。


. 预防和治疗


  尽早静脉注射大剂量抗生素可杀灭脑脊液内的细菌。选用抗生素可根据实验室的细菌培养结果。即使采用最先进的治疗,仍有30%的细菌性脑膜炎患儿死亡。如果形成脑脓肿,病死率大约为75%。存活的患儿中,20%~50%有大脑和神经损害、脑室扩大(脑积水)、耳聋和精神发育迟滞。



  - 利斯特菌病

  利斯特菌病是利斯特菌感染所致的感染性疾病。产时或产前是通过母体感染,生后一般为医源性感染。


  母亲感染利斯特菌一般无症状,或出现“流感样”症状。而利斯特菌病对胎儿和婴儿是致死性的疾病。羊水感染后,常发生早产、死胎死产和新生儿血源性感染(脓毒血症),症状一般生后几小时或几天,甚至几周后才出现。利斯特菌病用抗生素治疗,如氨苄青霉素和庆大霉素。


  为预防新生儿利斯特菌病,孕妇应避免进食未经巴氏消毒的奶制品和用牛或羊粪浇灌的生蔬菜,这些食物可能被利斯特菌污染。



  - 先天性风疹

  先天性风疹是孕期风疹病毒感染所致。先天性风疹可引起流产、死胎死产和出生缺陷。


  吸入空气中的病毒颗粒或密切接触风疹患者可能感染风疹(见第260节)。风疹病毒入血后,随血液循环播散到全身,包括孕妇胎盘。如果孕妇在妊娠头16周,尤其是8~10周感染了风疹病毒,40%~60%的孕妇出现流产或胎儿有出生缺陷,孕早期风疹病毒感染可引起心脏和眼的先天畸形。孕早期感染风疹病毒,胎儿有出生缺陷(如耳聋、先天性心脏病)的危险性为30%~50%,孕第4个月感染,出生缺陷危险性降至10%。


  孕早期感染风疹病毒的孕妇应注射免疫球蛋白。目前免疫球蛋白的作用还不能肯定。怀孕前接种风疹疫苗可预防先天性风疹,所有未患过风疹的育龄妇女都应接种风疹疫苗,接种疫苗3个月后再怀孕。从1969年开始使用风疹疫苗以来,先天性风疹综合征患儿明显减少。



  - 新生儿疱疹

  新生儿单纯疱疹感染是影响全身主要器官(脑、肝、肺)的严重病毒性感染性疾病,常造成永久性的损害或死亡。


  单纯疱疹病毒感染发病率为1/2500~1/5000,可在产前或产后感染。感染的母亲由于无任何症状,分娩时往往不引起医生的重视(见第186节)。


. 症状和诊断


  症状一般在生后1~2周出现,也可4周后才出现。最早出现的症状是皮肤疱疹,但有45%以上的患儿无皮疹。如果治疗不及时,7~10天症状加重,出现体温波动、嗜睡、惊厥(脑炎)、肌张力低下、呼吸困难、肝炎和弥漫性血管内凝血。


  医生根据充满液体的疱疹这一特征可作出诊断,但这些症状是非特异性的,疱疹液的培养可明确诊断,培养一般需要24~48小时。单纯疱疹病毒可从尿、眼泪、鼻涕、血、脑脊液标本中分离出来。


. 预后和治疗


  如果不治疗,85%的严重病例会死亡。如果病变仅局限于皮肤、眼和口腔,一般不会引起死亡,但仍有30%的患儿有大脑和神经的损害,这些损害可能要到2~3岁才表现出来。


  治疗选用抗病毒药物,如阿昔洛韦静脉注射,死亡率可降低50%,痊愈率明显增加。眼睛感染可用三氟尿苷眼液或疱疹净软膏治疗。



  - 新生儿肝炎

  新生儿肝炎是肝脏的炎症,多数是乙肝病毒感染所致(见第118节)。


  在美国,新生儿乙型肝炎的主要传染源是感染的母亲。乙肝病毒通过胎盘传递,造成胎儿宫内感染少见,一般是在分娩时感染。生后很少通过母亲感染。


. 症状和诊断


  大多数新生儿的乙型肝炎迁延成慢性肝炎,慢性肝炎一般要到成年后才出现症状,且病情较重,1/4的乙肝病人死于肝脏疾病。儿童期症状主要为肝脏肿大、腹水、血胆红素升高导致黄疸。


. 预后和治疗


  远期预后不清楚。婴儿期感染了乙肝病毒,成年后患肝脏疾病如慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌的危险性增加。


  孕妇应常规检查乙肝病毒感染。由于新生儿常在分娩时感染,如母亲为乙肝患者,其小孩应在生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白以阻断乙肝病毒感染,这种方法只能暂时保护婴儿。同时还应给婴儿注射乙肝疫苗以获得长期免疫。


  母乳喂养无明显增加乙肝病毒感染的危险性,尤其是对既注射免疫球蛋白,又接受乙肝疫苗双重免疫的婴儿。如果母亲乳头破裂或另一侧乳房患病,母乳喂养可能会传播乙肝病毒。


  无症状的慢性肝炎患儿无治疗措施,支持性治疗用于有症状的肝炎患儿。



  - 巨细胞病毒感染

  巨细胞病毒感染是病毒性疾病,可引起脑损害或新生儿死亡。


  巨细胞病毒在宫内或生后都可能感染。新生儿宫内感染率为1/50~1/500。病毒可通过胎盘垂直传递。如果母亲在怀孕头5个月内感染巨细胞病毒,胎儿的感染较重。


  分娩后,新生儿可能通过感染的母乳或输血时接受了污染的血而感染。虽然母亲是感染者,但大多数足月儿无症状。母乳喂养婴儿由于母体接受了母亲的抗体也不发病。非母乳喂养的早产儿或接受污染血输注的早产儿由于他们体内没有特异性抗体,病情非常严重。


. 症状和诊断


  大约10%的宫内感染婴儿,出生后即出现症状,包括低体重、早产、小头、黄疸、皮肤出血点、肝脾肿大、脑钙化和眼内感染,病死率高达30%,90%以上的存活者及10%出生时无症状的婴儿有神经和大脑的后遗症,包括失聪、精神发育迟滞和视力障碍。生后感染巨细胞病毒的婴儿可能有肺炎、肝脏充血肿大和脾肿大。


  抗原抗体试验可诊断母亲的巨细胞病毒感染。大多数孕妇在孕期感染巨细胞病毒后无症状,有些孕妇会出现类似单核细胞增多症样的症状(见第186节)。婴儿巨细胞病毒感染的诊断采用血或尿标本中的病毒培养。


. 预防和治疗


  在幼儿园里,儿童巨细胞病毒感染是很常见的。接触了感染儿童尿液、鼻涕、唾液的孕妇应彻底洗手。目前,巨细胞病毒疫苗已经开始使用。


  婴儿巨细胞病毒感染没有特异性治疗,成人巨细胞病毒感染用抗病毒药阿糖胞苷治疗,由于该药副作用大,新生儿能否使用还有待进一步研究。



  - 先天性弓形体病

  先天性弓形体病是孕期感染弓形虫引起的感染性疾病,弓形体可从母体垂直传递给胎儿。


  弓形体分布于全世界,新生儿感染率为1%~8‰。母亲孕期感染的胎儿50%有先天性弓形体病。如果母亲在孕晚期感染,胎儿感染的危险性很大。如果胎儿在孕早期感染,其病情更严重。


  弓形体感染猫,其卵通过猫粪便传播,卵的感染性可保持数月。孕妇可能通过接触猫或其他猫粪污染的物体而感染,吃未煮熟的羊肉、猪肉、牛肉也可引起感染。


. 症状和诊断


  弓形体感染的孕妇和新生儿一般无症状,胎儿可能有宫内发育迟缓或早产,婴儿有小头、黄疸、肝脾肿大,心脏、肺、眼的炎症,由于脑脊液量增加或脑钙化引起颅内压增高,出现抽搐。


  病情严重的婴儿很快死亡,有的婴儿留下永久性的损害,包括脉络膜视网膜炎、精神发育迟滞、失聪和癫痫。出生时无症状的小儿,在几年后可能出现这些症状。


  母亲和新生儿的血标本检查可诊断先天性弓形体病。婴儿头部的X线片,脑脊液检查,眼底的检查也应该同时作。分娩后,医生应检查胎盘,了解胎盘是否感染。


. 预防和治疗


  孕期和育龄妇女应避免接触猫或猫粪便污染的物体,肉食应彻底煮熟,手抓过生肉或脏东西应彻底洗手。


  母亲感染后应服用螺旋霉素,可阻断弓形体传播给胎儿。如果胎儿已感染弓形体,母亲在孕晚期可服用乙胺嘧啶和磺胺。感染的新生儿如果有症状,可用乙胺嘧啶、磺胺和亚叶酸治疗。感染的婴儿也可用皮质类固醇治疗。



  - 先天性梅毒

  先天性梅毒是感染梅毒螺旋体所致的感染性疾病。它能通过母体垂直传播给胎儿。


  患梅毒的孕妇,其胎儿感染的危险性大约为60%~80%,早期梅毒不治疗常常可传播给胎儿,而晚期梅毒或隐性感染的梅毒一般不垂直传播。


. 症状和诊断


  新生儿梅毒一般在手掌和足底有大的水疱或扁平的呈铜色的丘疹。在会阴和鼻、口腔周围有突出的肿块,淋巴结、肝脾肿大,婴儿有生长迟缓和特征性的“小老头”面容,口角皲裂,带粘液、脓血的鼻腔分泌物。有的婴儿出现脑膜炎或脉络膜炎,有的婴儿出现惊厥,有的脑室扩大,脑压增高(脑积水)。有的出现精神发育迟滞,骨、软骨的炎症可导致上下肢假性瘫痪。


  许多先天性梅毒感染的儿童一生都为隐性感染,不出现任何症状。有的出现鼻腔或上腭溃疡,下肢骨和颅骨可出现梭形肿胀(Knoblike肿胀)。儿童颅内感染一般无症状,但可出现失聪、失明,切牙突出(楔牙齿,哈钦森牙)。


  典型的症状可提示诊断,皮疹、水疱、鼻粘液镜检或抗体滴度试验可确诊。


. 预防和治疗


  母亲孕期感染后注射青霉素,完全可以预防先天性梅毒。如果在孕期治疗太晚就不能完全逆转胎儿已经出现的异常。出生后,感染的新生儿用青霉素治疗。


  母亲用青霉素治疗可出现严重反应(贾-赫氏反应),造成死胎死产。新生儿的这种反应常常较轻。



  - 结 核 病

  结核病是结核分枝杆菌引起的一种慢性感染性疾病,它可以影响全身多个器官,尤其是肺。


  胎儿在宫内可以从母体感染结核。宫内或分娩时感染是由于吸入或吞咽了感染的羊水,生后是通过吸入空气中感染的飞沫。母亲为活动性结核患者,其后代如果在生后1年内未治疗或未预防接种,有50%的小儿发病。


. 症状和诊断


  新生儿结核主要表现为发热、乏力、食欲不振和呼吸困难。感染的器官不同,临床表现也不同。结核杆菌侵入肝脾,引起白细胞浸润,导致肝脾肿大。结核病婴儿有生长发育差,体重不增。


  孕妇应常规作结核菌素试验,如果结核菌素试验阳性,应进行胸部X线检查。


  母亲结核菌素试验阳性,其婴儿也应作结核菌素试验。但有的婴儿呈假阴性。如果怀疑结核,脑脊液、痰液、胃液应送实验室作细菌培养,胸部X线片可了解肺部有无感染,肝、淋巴结、肺和胸膜活检可以确诊。


. 预防和治疗


  如果孕妇结核菌素试验阳性而无任何症状,且胸部X线片正常,仅需口服异烟肼,但异烟肼的治疗一般应在孕晚期(妊娠的最后3个月)或分娩后,因为孕期服用异烟肼易造成肝脏的损害。


  如果孕妇有结核的症状,应该给予异烟肼、吡嗪酰胺和利福平治疗,如果怀疑耐药菌株感染,可加服其他药物,这些药物对胎儿没有损害。患病的母亲应与婴儿隔离,直到病愈不再有传染性。患病母亲的婴儿应给予异烟肼预防。


  婴儿应接种卡介苗,接种卡介苗不能预防结核病的发生,但能减轻结核病的症状。由于卡介苗不是100%有效,在美国并没有常规给小儿和成人接种。一旦接种卡介苗后,结核菌素试验呈阳性,如果有新的感染不易发现。在许多结核病发病率高的国家,常规使用卡介苗。


  婴儿结核病用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺治疗,如果有脑膜结核,同时加用皮质类固醇激素。



  - 急性感染性腹泻

  感染性腹泻是由于感染造成的小儿大便次数增加,大便稀、不成形。


  腹泻的病因很多,细菌和病毒感染是婴儿腹泻最常见的病因。小儿通过产道时,吞咽病原微生物或接触污染的手都可引起感染,尤其是在病毒流行期。医院的婴儿室过于拥挤可能引起感染性腹泻的爆发。卫生条件差,居住条件太拥挤的贫穷家庭更容易发生婴儿腹泻,感染性腹泻在幼儿园也很常见。


. 症状和诊断


  感染可引起突发的腹泻、呕吐、血便、发热、食欲不振和乏力,腹泻常伴脱水。轻度脱水,患儿仅有口唇干燥;中度脱水,患儿皮肤弹性差,眼眶和前囟凹陷;重度脱水,病情进展快,常出现血压明显降低(休克),严重威胁生命。


  腹泻导致水和电解质丢失,如钠和钾,患儿出现嗜睡、烦躁,甚至出现心律失常或颅内出血。

  细菌性腹泻患儿血电解质水平和白细胞计数高。要确诊腹泻的病原体,可作大便镜检或大便标本培养。


. 治疗


  婴儿腹泻的治疗,首先最重要的是补充腹泻和呕吐丢失的水分和电解质。如果病情严重,应在医院静脉输液或口服含电解质的补液盐。与患儿接触后应认真洗手,这对切断传播途径是非常重要的。


  为避免营养不良和维持母乳的分泌,应继续母乳喂养。脱水纠正后,如不能进行母乳喂养,应给予脱乳糖的配方奶,几天以后逐渐给予普通的配方奶。如果腹泻反复,脱乳糖配方奶可持续喂养几周。


  虽然急性感染性腹泻常为细菌感染引起,但一般不用抗生素治疗,因为感染一般比较轻,有时需使用抗生素防止感染蔓延。由于使用止泻药不利于感染性病原体随大便排出,对婴儿有害,一般不使用。


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