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第二十二章 妇女保健

乳房疾病
2015-11-02 13:01:16 来源: 作者: 【 】 浏览:59次 评论:0
简述:第238节 乳房疾病  乳房疾病有非癌性(良性)和癌性(恶性)之分。良性乳房疾病有:乳房疼痛、乳房纤维囊性疾病、乳腺纤维瘤、乳头溢液和乳房感染。恶性乳房疾病包括:不同类型的乳腺癌、乳头佩吉特病。叶状囊性肉瘤可能是,也可能不是恶性的。  - 乳房疼痛  ..
责任编辑:51job


第238节 乳房疾病


  乳房疾病有非癌性(良性)和癌性(恶性)之分。良性乳房疾病有:乳房疼痛、乳房纤维囊性疾病、乳腺纤维瘤、乳头溢液和乳房感染。恶性乳房疾病包括:不同类型的乳腺癌、乳头佩吉特病。叶状囊性肉瘤可能是,也可能不是恶性的。



  - 乳房疼痛

  妇女在月经期或临近月经前有可能感觉到乳房疼痛或有触痛,可能是由于引起月经的激素变化所致。大多数乳房疼痛都不是癌的表现。有时乳腺囊肿也会引起疼痛,食物和饮料中的某些物质(如咖啡中的甲基黄嘌呤)也可能引起乳房疼痛,但避免这些物质似乎也并不能减轻疼痛。


  大多数妇女的乳房疼痛并不严重,数月或数年后可以自己消失。严重乳房疼痛很少,可以用药物治疗。达那唑、他莫昔芬都可以用来缓解严重的乳房疼痛。



  - 乳腺囊肿

  乳腺囊肿是乳房内充满液体、很容易扪到的囊性小肿块。


  乳腺囊肿的病因尚不清楚,可能与损伤有关。囊肿有时可以引起乳房疼痛,用细针从囊内抽出液体,可以减轻疼痛。抽出的液体应送实验室作显微镜检查。注意观察囊液的颜色、量和抽液后囊肿是否消失。若囊液带血、呈褐色、浑浊或在液体抽净后,12周内囊肿又出现,就应该手术摘除。因为囊壁内可能有癌存在,然而这种情况很少见。



  - 乳房纤维囊性疾病

  乳房纤维囊性疾病是一种常见的乳腺良性疾病,其典型症状是有乳腺囊性肿块并伴有疼痛。


  乳房纤维囊性疾病虽然称之为疾病,也可以不把它看作疾病。大多数妇女乳房都可能有一些肿块,通常在乳房的外上方。这类肿块像乳房疼痛和乳腺囊肿一样都是很常见的。大多数乳腺有囊性肿块的妇女,患乳腺癌的危险性都不会增加。所有治疗囊肿的方法都可以用于治疗本病。



  - 乳腺纤维瘤

  乳腺纤维瘤(纤维腺瘤)是由纤维和腺组织形成的良性、实体性小肿块。


  本病常发生在年轻妇女,多见于十几岁的女孩。肿块在乳房内容易移动,边界清楚,常在做乳房自我检查时扪到,像一个小小的光滑弹珠,硬度似橡胶,因为这类肿块含有胶原组织(软骨、骨、肌腱和皮肤中含有的一种坚韧的纤维蛋白)。


  通常在局麻下切除肿块,但常常复发。当切除几个肿块都证明是良性的之后,可以不再切除复发的肿块。


(见图22.238.1)


其他乳房良性实体肿块有:乳腺组织硬化(硬化性腺瘤)和脂肪组织受伤后形成的瘢痕(脂肪坏死)。只有在切除肿块,进行活检之后才能确诊。



  - 乳头溢液

  乳头溢液,即使是绝经后的妇女乳头溢液也未必是异常。乳头溢液的妇女中,发现癌症的不到10%。不过,有乳头溢液的妇女应请医生诊断。


  血性溢液最常见的原因是由乳腺管内一种小的良性肿瘤(腺管内乳头状瘤)引起。有的肿块可直接扪到,有的可通过乳房X线照片发现。如果患者对溢液非常担心,可以在局麻下切除肿块。不是妊娠或哺乳期的妇女有乳液溢出,常常表明可能有激素障碍(见第144节)。



  - 乳房感染和脓肿

  乳房感染(乳腺炎)除了产褥期和受伤后外,通常很少发生。偶尔,乳腺癌可能出现与乳房感染相似的症状。


  乳房感染常常出现红肿、发热和压痛,可用抗生素治疗。


  乳房脓肿是脓液在乳房内积聚形成,比较少见。如果乳房感染未得到及时治疗,就可能发展成为脓肿。治疗用抗生素和外科手术排脓。



  - 乳 腺 癌

  乳腺癌根据发生癌变的组织种类和扩散程度来分类。癌可以发生在乳腺导管、脂肪组织和结缔组织。不同类型的乳腺癌病程不同。根据癌是如何发生、发展和治疗的相似性来划分为某一类型的癌。有的癌生长很慢,只有长到很大时才扩散到身体的其他部位(转移)。另一些类型的癌,可能更具浸润性,生长和扩散都较快。同一类型的癌,对不同的妇女发展过程也可能不相同。只有在收集了患者的病史并进行全面的检查之后,才有可能来讨论适合该患者的具体处理措施。


  原位癌是指某一位置的早期癌,没有危及和扩散到发生地以外的部位。在美国诊断的所有乳腺癌中,原位癌占15%以上。


  乳腺癌大约90%发生在乳腺导管和腺体组织。乳腺导管原位癌,开始发生在导管壁上,常常在绝经期前后发生。通常是偶然间扪到一个肿块,也可能是在乳房X线照片上发现细砂粒状的小钙化点。不能扪到的原位癌,有时可以在乳腺导管造影时发现。造影能明确显示癌变在乳房内的位置,利于手术完全切除。如果只切除导管内的原位癌,大约有25%~35%的患者又可能再出现浸润癌,并常出现在同侧乳房。


  小叶原位癌,发生在乳腺组织,常在绝经前发病。不容易扪到,也很难在常规乳房X线照片上发现。经常是在为其他目的做乳房造影时偶然发现。患者中有25%~30%的人最终发展成为浸润癌,有时甚至在40年后才发生。可以在同侧乳房发生,也可在对侧乳房发生,或两侧都发生。


  请点击查看相关图表 - 乳腺癌的发生和死亡危险率

(见图22.238.2)



  乳腺浸润癌是可以扩散并破坏其他组织的乳腺癌,可以局限在患侧乳房,也可以转移、扩散到身体其他部位。大约80%的乳腺浸润癌是导管内癌,大约10%是小叶癌,两者的预后相似。少见的类型有;髓状癌、小管癌(发生于乳腺)预后较好。


. 危险因素


  对乳腺癌的恐惧,来源于关于它危险性的错误信息和误解。例如,有一种说法“8个妇女中就有一个要患乳腺癌”。这是一种误解,这个数字来至较早以前的一个对从出生到95岁妇女的评估资料。它从理论上推测,每8个活到95岁的妇女中可能有一个会出现乳腺癌。但对年龄较轻的妇女来说,危险率是很低的。一个40岁的妇女,在下一年内患乳腺癌的危险性是1/1200,对某一个人来说,甚至这个数字也不确切,因为它是根据所有妇女的情况推算的,大多数人的危险性都较低,只有很少的一部分人才有较高的危险率。


  有较多乳腺癌危险因素的妇女,患病的可能性较大,她们应该采取预防措施,如定期进行乳房检查等。唯一证实对降低乳腺癌死亡率有帮助的措施是:在50岁以后定期进行乳房X线摄影。最近有研究表明,有规律的锻炼身体,特别是在青春期和青年时期,以及尽可能控制体重有助于降低乳腺癌的危险率。


. 症状


  乳房疼痛,通常乳腺癌都应扪到肿块。但是,乳腺癌患者中大约有10%只有疼痛症状而未发现肿块。


  最初,患者常常没有症状。最常见的第一个症状是发现一个与周围乳腺组织有明显区别的肿块,80%以上是患者自己扪到的。肿块发生的部位不固定,在乳房外上区域的肿块特别容易扪到,但那里的肿块不一定是癌。如果在一侧乳房扪到一个坚硬的、与周围组织明显不同的增厚区域或肿块,而另一侧乳房没有,可能是癌的信号。


  在早期,用手指推压肿块,它可以在皮下自由活动,进一步发展,肿块可与胸壁或表面的皮肤粘连,不能移动,或不能与表面皮肤分离。皮肤出现水肿或溃疡,肿块表面的皮肤凹陷,呈皮革样,除颜色外很像橘皮。


  炎性乳腺癌是一种很严重、但很少见的类型,看上去乳房像发炎,红肿、发热,但扪不到具体的肿块。


. 筛查


  由于乳腺癌早期很少出现症状,筛查就显得特别重要,及早发现能增加治疗的成功率。


  妇女定期进行自我检查,能在早期发现肿块,是一种可行的办法。虽然还没有证实自我检查能降低乳腺癌的死亡率,或像定期乳房X线照片一样,发现了很多早期癌,但自我检查常常发现医生、护士未能扪到的较小肿块。这可能是因为反复自我检查,她们对自己的乳房更熟悉的缘故。早期发现肿瘤,更容易治疗,更有机会施行保留乳房的肿瘤切除术,预后也较好。



乳房检查是常规检查的一部分。医生要检查两侧乳房的形状、是否对称、有无凹陷、皮肤水肿、肿块和分泌物;检查腋窝淋巴结有无肿大,这是乳腺癌最早转移的部位。也要注意锁骨上淋巴结是否肿大。正常的淋巴结是扪不到的,能扪到的淋巴结,可能已经相当大。但不是癌,淋巴结也可能长大。


  乳房X线摄影(用低剂量X线做乳房检查)是发现早期乳腺癌的最有效方法之一。乳房X线摄影较为灵敏,能发现较早期的癌。但有时可能出现假阳性结果,需要更特殊的方法来证实检查结果。


  每隔1~2年做一次乳房X线摄影,可能使50岁及50岁以上没有出现症状的乳腺癌患者的死亡率降低25%~35%。还没有研究表明,乳房X线摄影在降低50岁以下妇女乳腺癌死亡率上有作用。这可能与年轻妇女的乳腺癌较少见,缺乏足够的统计数据有关。目前认为年轻妇女进行乳房X线摄影还是有益的,但没有足够的依据。因此,很多专家建议:妇女定期的X线摄影应从40岁开始。美国癌症协会推荐,妇女从40岁开始做乳房X线摄影。虽然这只能发现很少数人的肿块,但这些照片可作为永久记录,为以后的检查提供很有价值的对照。美国癌症协会还推荐,妇女在40~49岁之间,每1~2年进行一次X线摄影,50岁以后,每年一次。对没有症状妇女进行的研究发现,乳房X线摄影,可以检查出约40%在体检时漏诊的患者。X线摄影也不是绝对可靠,它对乳腺癌的误诊率可高达15%,如果发现了乳腺癌的影像,应作活检来确诊。


超声波扫描,不是乳腺癌常规筛查方法。在发现乳房肿块之后,可以用超声波扫描来鉴别肿块是囊肿还是实体瘤。区别两者是很重要的,因为,如果没有任何症状,囊肿往往不一定需要治疗,而实体瘤则需要进行活检,做进一步检查。


  乳房温度记录法,是利用癌会引起温度变化的现象,通过测定温度来进行的一种检查方法。因为不准确,常常出现假阳性,因此,不用于发现和监测乳腺癌。


. 诊断


  当发现肿块可能有癌变时,应做活检。可用注射器带上针头穿刺肿块,吸取细胞,或手术切取小块肿块组织,或切除整个肿块送检。大多数都不必住院,常常只需要局部麻醉。


(见图22.238.3)



如果发现癌细胞,就需要做进一步检查,因为治疗要根据癌的特性来确定。检查癌是否有雌激素或孕激素受体,有雌激素受体的乳腺癌比没有受体的生长要慢。用阻断激素的药物可能有效。这种类型的癌在绝经后妇女中比年轻妇女更常见。


  对活检标本进行显微镜下病理检查,确定这种癌是否容易扩散。如果癌主要是由更原始的细胞(未分化)或大量正在分裂的细胞构成,它的恶性程度就更高。


  要根据癌的特征进行全面的检查,明确是否巳扩散到淋巴结、皮肤、肝脏或身体的其他部位。如果癌肿已转移到腋下或锁骨上淋巴结,且淋巴结巳不活动或已与皮肤粘连,手术切除成功的可能性不大。应做胸部X线摄片、肝功能检查等,来明确癌肿转移的情况。如果癌肿较大,或有淋巴结长大,可做骨扫描,保存扫描图像,可用来与以后的扫描图像对比,了解病程的进展。


. 治疗


  通常治疗是在对患者的全面情况作了分析之后开始,大约在取活检之后一周或更长一点时间。由于不同类型的乳腺癌增长速度、扩散倾向和对治疗的反应都有很大不同,因此常常使用联合治疗。包括手术治疗、放射治疗、化学治疗和使用激素拮抗剂等。放射治疗可以杀灭肿瘤切除部位、周围组织及附近淋巴结的癌细胞。化学治疗(杀灭快速繁殖的肿瘤细胞抑制细胞增殖的化学药物)和激素拮抗药物(干扰支持癌细胞生长的激素功能的药物)用来抑制癌细胞在全身生长(见第166节)。患者通常要接受几种方法的联合治疗。


(见图22.238.4)


由于乳腺癌还有很多未知的问题,现在还没有一种治疗方法能对所有的乳腺癌有作用。医生对哪一种方法是最适宜的治疗,也有不同的见解。因此,患者有权利知道目前对这种疾病巳经了解多少,还有多少仍不知道,以及全部治疗方案。然后患者可以提出哪些治疗能够接受,哪些不能接受。


  医生应继续寻求改善患者预后的方法,因此,常常要求乳腺癌患者参与研究能增加存活率或提高生活质量的新联合疗法。


局限性乳腺癌治疗


  对于只局限于乳房的癌肿,几乎都选择手术切除,在确诊后立即施行,尽可能切除肿瘤组织。可供选择的手术方案多种多样,但最主要是决定切除整个乳房(乳房全切术)还是只切除肿瘤和它周围的正常组织(乳房保留术)。


  乳房保留术 手术要尽可能保留乳房完整,它包括切除肿瘤及少量周围正常组织(肿瘤切除术);切除肿块和更多的周围正常组织(扩大切除术或乳房部分切除术);切除1/4乳房(1/4乳房切除术)。切除肿瘤和一些正常组织,能预防乳房复发癌。乳房全切术患者的存活率与乳房保留术加放射治疗患者的存活率至少在术后头20年是相同的。


  乳房保留术加放射治疗的优点是能够保持体形,有美容的作用。然而,如果肿块在乳房内占的比例相对较大,这个优点就不复存在。因为,为了减少癌复发,必须切除一部分正常组织,肿瘤较大时,大部分乳房组织都将被切除。只有当肿块较小时,乳房保留术才较容易施行。大约有15%做过乳房保留术的妇女,切除的正常组织较少,甚至很难看出与未做手术乳房的差别。但术后乳房一般有些皱缩和外形改变。


  请点击查看相关图表 - 乳腺癌淋巴结状况对存活率的影响

(见图22.238.5)



  乳房保留术后,一般都要进行放射治疗,其副作用常见的有皮肤发红、水泡等,持续时间不长且无痛。接受放射治疗的妇女中,有不到5%的人出现肋骨骨折,症状并不严重;大约有10%~20%的人治疗后出现轻度肺炎,持续3~6个月,活动时干咳和呼吸急促,最长可持续6周。


  单纯乳房切除术 手术切除所有乳房组织,保留乳房下的全部胸肌和足以覆盖创面的皮肤。如果胸肌和乳房下组织保存完好,乳房重建就很容易进行。单纯乳房切除术,常常用于治疗只在乳腺导管内广泛扩散的浸润癌。因为,如果用乳房保留术治疗这类癌,常常在乳房内复发。切除腋窝淋巴结,确定癌细胞是否已扩散到乳房以外。这种手术称为单纯乳房切除加淋巴结清扫术,或改良乳房根治术。术后接着进行放射治疗,大大减少了癌在胸壁或附近淋巴结复发的危险,但总存活率似乎并未提高,可能是由于身体其他部位已有未查觉的转移癌所致。单纯乳房切除术的患者与乳腺根治术患者的存活时间相似。乳房根治术要切除底部的胸肌和其他组织。


  手术时取下的附近淋巴结或从淋巴结取下的组织标本,要送检查,确定预后。如果淋巴结没有发现癌细胞,该患者长期存活的可能性大得多。


  肿瘤的大小和淋巴结是否发现癌细胞,影响到如何使用化学治疗和抗激素药物。一些专家认为:肿块直径小于13mm,手术几乎能完全治愈癌症,可以不再需要其他治疗。如果肿块直径大于50mm,通常在手术后需要化疗。如果肿块直径在75mm以上,术前应先进行化疗。


  患小叶原位癌,可以先密切观察,也可以立即切除双侧乳房。大多数医生不认为小叶原位癌是癌症,把它看成是乳腺癌最危险的信号。这种情况的妇女,只有大约25%~30%发展成乳腺浸润癌,而且很少死于乳腺癌。因此,许多妇女选择暂不治疗。如果选择治疗,可以减少患乳腺癌的危险。由于浸润癌不像小叶原位癌那样总是发生在一侧乳房的某一部位,因此,切除双侧乳房是必要的。如果患者要求乳房切除以外的其他治疗,他莫昔芬是常用的抗雌激素药物。对仍有月经的妇女,可以作卵巢切除术,但这种治疗是否很有效,或者比抗雌激素药物更有效,现尚不清楚。


  患导管原位癌的妇女,在作单纯乳房切除术后,大多数都未有复发。很多患者只做了肿块切除术,有时也结合使用放射治疗,这类患者乳房内发生其他癌的机会较多,但没有证据说明她们比单纯乳房切除术患者死于乳腺癌的可能性更大。


  患炎性乳腺癌的妇女,通常是化学治疗和放射治疗联合使用。


  乳房重建 乳房重建可用硅胶、盐水作为植入体。或从身体其他部位取组织植入。重建手术可在乳房切除的同时进行,这样,麻醉的时间长,还必须有普通外科医师和整形外科医师的密切配合。另一种方案是在以后再做乳房重建,这就需要第二次麻醉。


  最近对硅胶植入的安全性提出了质疑。硅胶偶尔泄漏到囊外,植入体变硬,引起不适且魅力减少。此外,硅胶有时也可能进入血液。至于漏出的硅胶是否可能引起癌或狼疮等罕见的疾病,目前尚不清楚。现在很少有证据表明硅胶可以引起严重后果,但由于它有引起不良后果的可能性,硅胶植入体已经在减少使用,特别是对未患乳腺癌的妇女。


(见图22.238.6)



术后化学治疗和抗激素药物 化学治疗用来杀灭癌细胞,抗激素药物能干扰支持癌细胞生长的激素。通常是在乳房手术后立即开始使用,持续数月甚至数年。大多数使用这类治疗的患者,可以推迟癌变复发和延长存活时间。一些用药的患者已经治愈,但还不能肯定就是药物的效果。几种化疗药物联合使用,比只用单一的一种药物控制复发的效果更好。但只用药物,不用手术和放射治疗不能治愈乳腺癌。


  根据使用的药物不同,患者可能出现恶心、呕吐、疲倦、口腔溃疡或暂时性脱发等副作用。用奥丹西隆这类药物,可以大大减少呕吐。如果没有用药,在开始化疗后1~3天可反复出现呕吐,严重程度和持续时间取决于药物的种类和患者的反应。少数患者在用药的几个月内有可能出现感染或出血倾向。这些副作用,大多可以逐渐消除,但在接受化疗的患者中,约有1%~2%可以因感染或出血而危及生命。


  他莫昔芬是一种抗雌激素药物,在乳房手术后使用,可使50岁以上患者诊断后头10年存活率增加大约20%~25%。他莫昔芬的化学性能与雌激素相似,起到某些雌激素代替疗法的作用(见第233节),如可以降低骨质疏松症或心血管疾病的危险。但也能增加子宫癌的危险。他莫昔芬没有雌激素缓解绝经后阵发性潮热和改善阴道干涩的作用。


乳腺癌转移的治疗


  乳腺癌可以转移到身体的任何部位。最常见的是肺、肝、骨、淋巴结、脑和皮肤。癌可以在第一次诊断治疗后几年、甚至几十年后在这些部位出现。如果癌已转移到一个部位,它就有可能已转移到其他部位,只是还未发现而已。


  目前还不能治愈已转移到乳房之外的乳腺癌,但大多数患者至少可以存活2年以上。有的人甚至能活10年、20年。用药物加手术治疗可以延长一点存活时间,主要是用药物治疗。虽然要引起一些副作用,但通常能缓解症状和改善生活质量。在选择治疗方案时,要考虑到:癌的生长是否受雌激素影响;第一次诊断治疗距今已有多长时间;有多少器官受累和患者是否已绝经等方面的问题。


  癌已转移,但没有症状的患者,治疗常常没有效果,因此,药物治疗,特别是有明显副作用的药物治疗,应在出现症状(头痛或其他不适)或癌症开始迅速恶化时再进行。


  有疼痛或其他导致功能丧失的症状时,常用抗激素药物或化学治疗来抑制癌细胞在全身生长。但也有例外,如癌仅转移至骨的某一部位,没有发现有另外的转移灶,可能只需要对那个部位进行放射治疗。放疗对骨癌最有效,有时能控制癌症达几年之久。放射治疗对脑转移也很有效。


  雌激素依赖癌,确诊2年以上,没有出现其他迹象或者没有立刻威胁生命的,治疗更常用抗激素药物而不是化疗药物。这类药物对40岁以上仍有月经的患者、雌激素水平较高的患者以及绝经5年以上的患者效果特别好,但这些都不是绝对的。由于他莫昔芬副作用很少,它常是首选的抗激素药物。另一种治疗方案是手术切除双侧卵巢,或用射线破坏卵巢,使雌激素分泌停止。


  如果用抗激素药物后数月或数年,癌症又再扩散,可选用其他抗激素药物。氨鲁米特是一种抗雌激素药物,广泛用于疼痛性骨癌。因为氨鲁米特抑制机体产生皮质醇,通常要同时加用氢化可的松。最近有一些类似氨鲁米特、但不需要加氢化可的松的新药巳批准用于乳腺癌治疗,疗效与氨鲁米特相似。


  最有效的化疗药物有:环磷酰胺、阿霉素、紫杉醇、去甲长春花碱、丝裂霉素等。除抗激素药物外,这些都是常用药物。


  生物反应调节剂有时也试用于乳腺癌治疗(见第163节),包括干扰素、白细胞介素、淋巴因子激活杀伤细胞、肿瘤坏死因子、单克隆抗体等。这些制剂应在进行化学药物治疗之前,及早使用。但它们在乳腺癌治疗中的作用尚未得到肯定。



  - 乳头佩吉特病

  乳头佩吉特病是乳腺癌的一种类型,早期表现为:乳头皮肤粗糙、脱屑或溢液(见第208节)。


  由于这种病早期症状不明显,常常在就诊前就已存在一年以上的时间了。往往需要取一小块组织送活检,才能作出诊断。有时也可以取乳头分泌物做涂片检查。约有一半患者能扪到肿块。佩吉特病可以是原位癌,也可能发展成浸润癌。


  治疗:一般是作单纯乳房切除加淋巴结清扫术。个别情况只切除乳头和周围一部分正常组织,也能治疗成功。预后取决于恶性程度、肿瘤大小以及淋巴结是否已有转移癌等因素。



  - 分叶状囊性肉瘤

  分叶状囊性肉瘤是一种少见的乳房肿瘤,能发生癌变。


  这种肿瘤很少转移到其他部位,但手术切除后,有在同一部位复发的倾向。治疗一般是切除肿块和周围较宽的正常组织。如果肿块相对较大,可作单纯乳房切除术。


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