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第二十二章 妇女保健

闭经和子宫
2015-11-02 11:52:00 来源: 作者: 【 】 浏览:49次 评论:0
简述:第235节 闭经和子宫异常出血  月经是子宫的正常出血;由躯体疾病或激素紊乱引起的出血是子宫异常出血;闭经是子宫不出血。  - 闭 经  闭经是指没有月经,一类是从未来过月经(原发闭经),另一类是已经有过月经,以后因某种原因月经停止(继发闭经)。  只有..
责任编辑:51job


第235节 闭经和子宫异常出血


  月经是子宫的正常出血;由躯体疾病或激素紊乱引起的出血是子宫异常出血;闭经是子宫不出血。



  - 闭 经

  闭经是指没有月经,一类是从未来过月经(原发闭经),另一类是已经有过月经,以后因某种原因月经停止(继发闭经)。


  只有在青春期前、孕期、哺乳期和绝经后没有月经才是正常的。


. 病因


  大脑、脑垂体、甲状腺、肾上腺、卵巢和生殖系统其他部分的病变都可能引起闭经。正常情况下,下丘脑向垂体发出信号,导致垂体释放促使卵巢排卵的激素。某些疾病可以干扰垂体正常产生激素,破坏调控正常月经周期的激素运行规律,影响排卵。甲状腺激素水平高低(见第145节),可以导致闭经和月经紊乱。库欣综合征(见第146节)患者皮质醇(一种甾体类激素)分泌过多,也可以导致闭经和月经不规则。


  运动过度可以引起闭经,运动使垂体分泌刺激卵巢的激素减少,影响了排卵。子宫疾病也可以引起闭经,如Asheraman综合征(由于感染或手术引起的宫腔粘连)等。


  有些女性在青春期没有性征发育,她们没有来过月经。原因可能有:出生缺陷,如子宫、输卵管发育不正常,或者是染色体病,如特纳综合征,这种患者细胞内只有一个X染色体,而正常女性应有两个X染色体(见第254节)。一种罕见的情况是男性假两性畸形,这种人的遗传本质是男性,但发育成像女性(见第254节)。如果一个女孩到了13岁还未显露出青春期变化的特征,到16岁还没有月经,或在青春期开始后5年内没有来月经,应视为问题,做有关检查。


. 症状


  引起闭经的原因多种多样,原因不同,症状也各不相同。未经过青春期发育的闭经,就没有正常青春期后出现的特征,如乳房发育、阴毛、腋毛和体形改变等,或只出现部分特征。如果是因为怀孕,就可能出现晨吐和腹部长大;如果因甲状腺素水平过高,可能有心跳加快、焦虑,皮肤潮热等症状。库欣综合征有满月脸、腹大、手臂与大腿纤细等症状。而像Asherman综合征这类疾病除了闭经之外,可能没有其他症状。多囊卵巢综合征可能出现某些男性化的表现,如多毛。同时可能出现月经不规则或闭经。


. 诊断和治疗


  诊断时要注意患者的年龄和症状。通过查体,了解是否出现正常的青春期发育,找出可疑的引起闭经的原因。根据可能的原因,做相应的检查。例如,用同一个血标本可以测定垂体激素、雌激素、甲状腺激素和皮质激素的水平。做头部X线摄影,了解是否有垂体肿瘤,用计算机体层摄影(CT)和超声波扫描检查卵巢和肾上腺肿瘤等。


  首先要尽可能治疗特殊的病因,如切除产生异常激素的肿瘤等。但有些病因,如特纳综合征和其他一些遗传疾病是不能治愈的。


  如果一个女孩从未来过月经,而所有的检查结果都未发现异常,应该每隔3~6个月再做一次检查,继续监测青春期的进程。为了使月经来潮,可以使用孕激素,有时可能还要用雌激素。对青春期乳房和阴毛、腋毛等不再可能自发发育的女孩,可用雌激素,促使其发育。



  - 过早绝经

  妇女40岁以前卵巢功能衰竭,月经停止称为过早绝经。


  过早绝经时,雌激素水平低下,刺激卵巢的垂体激素(促性腺激素)升高,特别是促卵泡素水平升高,这种升高对卵巢是徒劳的。过早绝经的原因可能有遗传因素,通常是染色体异常,以及自身免疫疾病,患这类疾病时,抗体可以损伤卵巢。吸烟可使绝经期提前几个月。


  过早绝经的妇女,除了不再来月经之外,常常还有其他的绝经症候,阵发性潮热和情绪波动等(见第233节)。


. 诊断和治疗


  对希望妊娠的妇女来说,明确过早绝经的原因特别重要。查体可以帮助明确诊断。通过血液检查,确定是否有能影响内分泌腺的抗体存在,如自身免疫性疾病等。


  30岁以下的妇女应作染色体分析。如果发现有Y染色体存在(此人有男性的遗传物质),要注意寻找腹腔内的睾丸组织,并用手术切除。因为这种睾丸组织癌变的危险率达25%。35岁以上的妇女一般可以不作染色体分析。


  雌激素替代疗法能预防和治疗绝经症候群。但过早绝经的妇女,只有不到10%的机会能怀孕。用其他妇女的卵(供卵),在实验室中受精,再移植到患者子宫内,可以多到50%的机会怀孕。为了恢复子宫内膜让受精卵种植的条件,增加妊娠成功的机会,在移植前用雌激素和孕激素建立人工周期。



  - 子宫异常出血

  子宫异常出血,可以是出血过多、过少、过频,或不规则,或绝经后出血等。在异常出血的妇女中,约有25%是由器质性疾病引起。其余75%是由影响生殖系统调控的激素紊乱所致。这些激素是由下丘脑、垂体产生,在生育年龄的妇女中很常见,这种类型的出血,称为子宫功能性出血。青春期前和绝经期后阴道出血,都是不正常出血。


. 器质性疾病引起的阴道出血


  由外阴、阴道损伤,性虐待、阴道炎(包括异物引起的感染)、子宫感染、或凝血异常的血液病,如白血病、血小板减少症等都可以引起阴道出血。另外,癌和良性肿瘤,如子宫肌瘤、子宫肌腺瘤、具有激素分泌功能的卵巢肿瘤等也都可以引起阴道出血。有时尿道口脱垂也可以引起出血。


  年龄对确诊子宫出血是一个很重要的因素。新生女婴,在出生后几天内,可能有少许阴道出血。这是因为她们在出生前受到母亲雌激素影响所致,不用担心。儿童期出血,可能是由于青春期开始过早(性早熟)(见第258节)。阴毛和乳房是青春期发育的信号。性早熟可能由某些药物、脑部病变、甲状腺激素水平过低或分泌激素的肾上腺和卵巢的肿瘤引起。然而,很多病例的病因仍然是不清楚的。


  儿童期出血有可能由阴道腺组织过度增生(阴道腺病)引起,这可能与出生前母亲服用己烯雌酚(DES)有关(见第247节)。患阴道腺病的女孩,以后患阴道癌和子宫颈癌的危险性增高。


  生育年龄的妇女,阴道出血可能由节育措施,如口服避孕药、孕激素、宫内节育器等引起,或由妊娠并发症,如前置胎盘引起。另外,宫外孕、葡萄胎、子宫内膜异位症、癌症等都能引起阴道出血。


  绝经后阴道出血最危险的原因是癌症,如子宫内膜癌、子宫颈癌或阴道癌。最常见的非癌性出血原因有阴道壁变薄(萎缩性阴道炎)、子宫内膜变薄或过度增生和子宫内膜息肉等。


诊断和治疗


  症状和查体可以提示应做哪些进一步的检查来明确诊断。根据病因不同,选择治疗。


  如果怀疑是阴道腺病或阴道癌,应从阴道取细胞标本,在显微镜下检查诊断。阴道腺病一般不需要治疗,除非发现癌变,但应定期复查,及早发现癌变倾向。


  阴道异常出血的妇女,特别是绝经后出血的妇女,都应该进行检查,明确是否有癌变。


  子宫息肉、肌瘤和癌都可以手术切除。绝经后服用雌激素的妇女,如果有不规则阴道出血,可在每个月经周期加服10天孕激素,月经可以更规则;如果不是雌激素和孕激素同时使用,患子宫内膜癌的危险性就会增加。如果子宫内膜增生,又发现异常细胞,可能是癌前的病变,通常要切除子宫。


. 功能性子宫出血


  功能性子宫出血是由于激素改变引起的异常出血,而不是由损伤、炎症、妊娠或肿瘤等原因引起的出血。功能性子宫出血大多数发生在青春期和更年期,其中20%发生在青春期,50%以上发生在45岁以上的妇女。大多数子宫异常出血可能都是功能性子宫出血,但只有在排除其他所有引起出血的器质性疾病之后诊断才能成立。


病因和症状


  功能性子宫出血常见的原因是:子宫内膜在雌激素的持续作用下过度增生,随后,发生内膜不完全、不规则脱落,引起出血。例如,多囊卵巢综合征,患者的黄体生成激素分泌过量,卵巢产生的雄激素增多,一部分转换为雌激素。如果没有排卵,雌激素没有足够的孕激素支持,影响下降,引起子宫异常出血。

  阴道出血常常不规则,时间拖延,量增多。应做血液检查,了解失血的程度。


诊断和治疗


  在排除其他出血原因后,可以诊断为功能性子宫出血。但35岁及35岁以上的妇女、多囊卵巢综合征患者或体重过重而又没有生过孩子的妇女,在开始用药前都应该做子宫内膜活检。因为,在这类情况下,发生子宫内膜癌的危险性增高。


  治疗要根据患者的年龄、子宫内膜的情况和她对生育的要求来安排。


  子宫内膜增生,如发现有异常细胞(特别是35岁以上的妇女,没有生育要求的)时,通常选择手术切除子宫,因为异常细胞可能是癌前病变。


  子宫内膜增生,细胞正常,出血很多时,可用大剂量的雄激素、孕激素口服避孕药,或单用雌激素注射止血,随后给予口服孕激素。出血一般在12~24小时内停止。以后用低剂量口服避孕药,周期给药,至少3个月。出血较少者,可以只用口服避孕药周期给药。


  对不宜用口服避孕药或雌激素的患者,可单用孕激素口服,每月10~14天。


  如果激素治疗无效,常常需要做刮宫术刮除子宫内膜来治疗。如果患者希望怀孕,可口服克罗米芬,诱导排卵。


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