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第十七章 感染性疾病

第十七章 感染性疾病:菌血症和败血性休克
2015-11-02 11:23:14 来源: 作者: 【 】 浏览:52次 评论:0
简述:第176节 菌血症和败血性休克  菌血症即血流中存在细菌是很常见的,但一般没有症状。大多数进入血流的细菌很快被白细胞清除(见第167节)。然而,有时入侵细菌太多,以致不易清除,则可发生血行感染,引起严重症状,称为败血症。部分病例败血症可进展成为威胁生命的..
责任编辑:51job


第176节 菌血症和败血性休克


  菌血症即血流中存在细菌是很常见的,但一般没有症状。大多数进入血流的细菌很快被白细胞清除(见第167节)。然而,有时入侵细菌太多,以致不易清除,则可发生血行感染,引起严重症状,称为败血症。部分病例败血症可进展成为威胁生命的严重情况,称为败血性休克。


. 菌血症和败血症


  菌血症是血流中有细菌存在,败血症为一种血行感染。


  当一个人紧咬他的下颌时,可将存在于牙齿周围牙龈中的细菌挤入血流,发生很轻的、暂时的菌血症。细菌亦常从肠道进入血流,但在血流通过肝脏时被迅速清除。


  当人体存在一种感染灶时,败血症即可能发生,如在肺、腹腔、尿路或皮肤的感染。当在一感染部位或正常即有细菌存在的部位如肠腔做外科手术时,亦可能发生败血症。任何一种异物置入体内,如静脉内插管、导尿管或引流管,都可能引起败血症。这类外来的器械在体内放置时间愈长,则发生败血症的可能性愈高。败血症常发生于静脉吸毒者,免疫功能不完善的人如接受抗癌药物化疗的病人。


症状


  因为机体常能很快清除少量的细菌,短暂的菌血症很少出现症状。然而,一旦发生败血症,即可有寒战、畏寒、发热、乏力、恶心、呕吐和腹泻。


  败血症如未迅速控制,可以引起感染向身体某一部位发展(称为转移性感染)。感染可发生在大脑的表面(脑膜炎)、在心脏周围的包膜上(心包炎)、心脏的内膜上(心内膜炎)、在骨髓中(骨髓炎)和在大的关节中。最终因脓液的积聚在体内任何地方可形成脓肿(见第175节)。


诊断


  当某一病人在体内某处有感染存在骤然发生高热时,应考虑败血症的诊断。当患者有败血症时,其白细胞计数常明显升高。血培养可分离和鉴定感染的病菌,然而血培养亦可无细菌生长,特别是当患者正在用抗生素时。培养亦可用肺部咳出的标本(痰)、尿和伤口以及体内放置导管处所取的标本。


治疗和预后


  由于外科手术或放置导管引起的菌血症,一旦导管已被迅速拔除一般不需治疗。然而,在进行这类操作程序之前应注意有可能发生严重感染的高危人群,如有心脏瓣膜病或免疫系统缺陷的病人,此时可给予抗生素以预防败血症的发生。


  败血症是很严重的疾病,病死率很高。医生必须立即给予抗生素治疗,尽管,引起感染的细菌还未由实验室分离鉴定出来。延缓治疗常会降低病人存活的机会,医生可根据最可能的细菌来选择抗生素,这将取决于感染开始发生的部位——尿道、口腔、肺部、肠道或其他地方。常常选用两种抗生素联合应用以增加杀菌的能力,待培养结果出来后,医生再换用对感染的特殊病原菌更有效的抗生素。在某些病例,需外科手术切除感染的病灶,如已形成的脓肿。


. 败血性休克


  败血性休克是由败血症引起患者血压下降到威胁生命的低水平的一种严重情况。


  败血性休克常见于新生儿(见第253节),50岁以上的人,以及有免疫功能受损的人。败血症如发生在白细胞计数低的患者更加危险,如癌症患者,进行抗癌化疗者,慢性病患者(糖尿病或肝硬化)。


  败血性休克是由某种特定细菌产生的毒素引起(见第167节),也可由免疫系统与感染斗争时产生的一种物质称为细胞因子引起(见第167节)。血管扩张后血压下降,尽管此时心率加快,心排除量增加。血管亦可多为通透性增加,使血流中液体成分漏入组织引起水肿。人体重要器官的血流,特别是肾脏和大脑减少。最后,血管收缩以试图升高血压,但因心脏泵出的血量减少,以致血压仍然很低。


症状和诊断


  败血性休克的最初指征,甚至在血压下降前24小时以上,即有精神状态改变和紊乱,这是由脑部的血流减少引起。从心脏排出的血量增加了,但因血管扩张而降低了血压。往往病人有呼吸加快,以致呼出过多二氧化碳,血中二氧化碳的含量减少。早期的症状有寒战,体温迅速升高,皮肤发热潮红,一种紧张的脉搏,血压升高而后下降,尽管血输出量增加而尿量减少。在后阶段,体温常降至正常以下。休克进一步恶化可导致各种器官衰竭,包括肾(引起尿量很少)、肺(引起呼吸困难和血氧含量减低)和心脏(引起体液贮留和水肿),在血管内可形成凝血过程。


  化验血发现白细胞增高或降低,血小板计数减少。易于测得的代谢消耗性产物在血中的水平(如尿素氮)在肾衰竭时持续升高。心电图显示心律不齐,表明心肌的血供不足。血培养可鉴定感染的细菌。


治疗和预后


  一旦败血症的症状发生,患者应送入监护病房治疗。大量的静脉补液以回升血压,但应严密监测。多巴胺或去甲肾上腺素可给予收缩血管以提升血压,进而增加至脑和心脏的血流。发生肺衰竭的病人,需要进行机械通气。


  大剂量静注抗生素在采集完血培养标本后应立即给予,在实验室报告鉴定出的感染细菌种类以前,常联合应用两种抗生素以增加杀菌能力。


  任何一个脓肿均应引流,可能导致感染的放置导管均应拔出。坏死组织,如肠道的坏疽性组织应由外科手术清除。尽管做了所有的努力,仍有超过1/4的败血性休克患者死亡。


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