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第十六章 免疫性疾病

第十六章 免疫性疾病:移植
2015-11-02 11:20:48 来源: 作者: 【 】 浏览:90次 评论:0
简述:第170节 移 植  移植是指将活的细胞、组织或器官从一个人(供者)移植到另一个人(受者),或从自己身体的某部分移植到另一部分(如植皮),从而恢复已丧失的功能。  对用其他方法不能治愈的病人,移植有极大的作用。输血是最常用的移植,每年有数以百万计的人因此而..
责任编辑:51job


第170节 移 植


  移植是指将活的细胞、组织或器官从一个人(供者)移植到另一个人(受者),或从自己身体的某部分移植到另一部分(如植皮),从而恢复已丧失的功能。


  对用其他方法不能治愈的病人,移植有极大的作用。输血是最常用的移植,每年有数以百万计的人因此而受益。其他器官移植需要承受许多问题包括寻找合适的供体,以及受者面临的危险包括手术、使用很强的免疫抑制剂、可能出现器官移植的异体排斥、处理严重并发症或死亡。然而,对于重要器官如心脏、肺、肝、肾或骨髓已丧失正常功能,用其他治疗不能恢复的患者,移植就成为生存的唯一机会。


  捐赠的组织或器官可来自活体或刚死亡的人。来自活体的组织或器官更易移植成功,然而,有些器官如心脏、肝、肺和眼睛的某些部分(角膜和晶状体)只能来自刚死亡的人。这些人多是因交通事故而不是疾病死亡。


  活的供体常是家庭成员。骨髓和肾脏是活人捐赠的两种最常见器官。因每个人都有两个肾脏,而一个肾脏就能维持正常肾功能,所以家庭成员可很安全地捐出一个肾脏。部分肝和肺也可从活体获得。活体器官移植要在切除后很短时间内进行。


  在美国监管器官捐赠的全国系统远未完善。在很多州,对自愿捐赠器官的人可在向州机动车管理部门登记时表明愿意捐赠器官,并记录在他们的驾照上。因此,通过计算机数据库查阅需要移植的器官及其组织配型(为了使组织配型相符),器官移植可以顺利进行。


  有些器官离开机体后仅能存活几个小时,有些则可通过冷冻保持几天以备移植。有时,几个人可从同一人身上移植器官。例如,从理论上说,一个供者可提供两个人的角膜、两个人的肾、一个人的肝脏、两个人的肺和一个人的心脏。



  - 组织配型

  组织和器官移植是一个复杂的过程。正常的免疫系统会攻击和破坏外来的组织(称为移植物排斥)。供体组织和受体组织应尽可能相近,才能减少严重的排斥反应。


为了使两者的组织尽可能相近,医生需要确定供者和受者的组织类型。抗原(一种引起免疫反应的物质)存在于机体的所有细胞的表面;当受者接受了移植的组织后,所移植组织的抗原被受者识别为外来物。在红细胞表面有三种特殊抗原:A、B和Rh抗原,它们决定是否可以进行输血(见第153节),血型就是由它们确定的。其他组织带有大量的抗原,配型很困难。在移植时,有一组抗原称为人类白细胞抗原(HLA)(见第167节)非常重要。HLA配型越符合,移植的成功率越高。然而,专家们一直在争论,配型的价值究竟有多大,特别是对肝移植。


  通常,在器官移植前都要对供者和受者进行HLA配型。同卵双胎的HLA抗原完全相同。在父母、兄弟姐妹中,有一些HLA抗原相同、一些不同。同胞中可能有1/4的HLA抗原是十分相合的。不同家族的人,很少HLA抗原是相同的。


为什么角膜移植开展普遍


  角膜移植是很普遍、成功率很高的移植。用显微外科手术,在约1小时的时间内将完好的角膜替换有瘢痕、混浊的角膜。捐赠的角膜来自刚死亡的人。


  角膜很少被排斥,因为它无血供,它从周围组织和体液中吸收养份,抗体和免疫细胞存在于循环血液中,不能到达移植的角膜,因此,它不像有血供的组织容易产生排斥反应。



- 免疫系统的抑制

  即使HLA配型很接近,移植器官仍然会被受者排斥,除非受体的免疫系统被抑制。排斥可在移植后立即出现,也可出现在几周或几月后。排斥反应可能较轻,容易抑制,也可能较重,虽经治疗仍进行性加重。排斥不仅可破坏移植的组织或器官,还可导致发热、寒战、恶心、乏力和血压突然变化。


  免疫抑制药物的发现大大提高了移植的成功率,但同时也带来危险。它们在抑制免疫系统对移植器官反应的同时,也可使机体对感染和其他外来物质的抵抗力下降。


  仅在移植后的头几周或移植器官出现排斥反应时才有必要强化免疫抑制,然后减少至刚好能够控制免疫排斥反应的剂量。


  请点击查看相关图表 - 器官移植的1年成功率


  很多不同类型的药物都有免疫抑制的作用。皮质类固醇如强的松最常用,它可在术后先静脉给药,然后改为口服维持。硫唑嘌呤早已成为免疫抑制治疗的主要用药,其他几种药物如藤霉素和霉酚酸莫非替克也有类似作用。环孢菌素是另一种常用的免疫抑制剂,环磷酰胺可用在骨髓移植;其他免疫抑制剂还有抗淋巴细胞球蛋白和胸腺细胞球蛋白,以及抗T淋巴细胞的单克隆抗体。



  - 肾 移 植

  肾衰竭的人,肾移植和透析是挽救生命的两种选择,所有年龄段的人都可成功地进行肾移植。在美国每年要进行约11000例肾移植。从活体捐赠的肾移植,术后1年功能仍正常者占90%,以后每年约有3%~5%出现肾衰竭。用刚死亡人的肾作肾移植效果也差不多:1年功能正常的占85%~90%;以后每年有5%~8%出现肾功能衰竭。有的移植肾可维持功能30年。成功的肾移植可使患者过正常、有活力的生活。


  移植的关键是手术,因为供者的肾必须同受者的血管和尿路相吻合。2/3以上的移植肾来自于死亡的供者,通常是死于车祸的正常人。死后肾脏很快被切除、冷冻、运送到符合组织配型且血浆中不含抗该组织抗体的受者所在医疗中心。


  尽管使用药物抑制免疫系统,在移植手术后不久仍会出现排斥反应。排斥反应可引起液体潴留,导致体重增加、发热、触痛和移植部位水肿。血液检查提示肾功能恶化。如果医生不能确定是否发生了排斥反应,可以进行肾活检来确诊(通过一根针取出很小的肾组织并在显微镜下检查)。


  排斥反应可用大剂量免疫抑制剂逆转,若排斥不能逆转则移植失败。如果不出现持续发热、移植区触痛、血尿和高血压,移植肾可保留在原位。如移植失败,应重新进行透析治疗。再次用另一肾移植,可在第一次手术恢复后进行,其成功率几乎与第一次相同。


  大多数排斥反应和并发症发生在移植后3~4个月内。因此,除非免疫抑制剂引起副作用或有严重感染,受者应连续服用免疫抑制剂,因为即使停止很短时间机体都可能排斥新肾。排斥反应很少持续数周或数月,如果发生,受者可出现高血压,肾功能恶化,移植逐渐失败。


  移植后受者出现肿瘤的机会比正常人高10~15倍,而发生淋巴瘤的机会比正常人高30倍,可能是因为免疫系统被抑制的缘故(见第163节)。



  - 肝 移 植

  当出现肾功能衰竭时可选择透析,而肝功能衰竭则无类似的疗法,肝移植是唯一的选择,但有些可以从肝移植受益的患者可能在未找到合适的肝脏之前已经死亡。


  虽然肝移植的成功率比肾移植低一些,但70%~80%受者可存活1年以上。大部分存活的受者是因为原发性胆汁性肝硬化、病毒性肝炎、药物性肝炎导致肝脏损坏而进行移植。肝癌患者,肝移植很少成功。移植后肝癌会复发,1年存活率不到20%。


  令人奇怪的是,肝移植后排斥反应发生率远低于其他器官移植,如肾脏和心脏移植。然而,移植后仍需使用免疫抑制剂。如果移植后出现肝大、恶心、疼痛、发热、黄疸或肝功能异常,医生应对其活检,活检的结果有助于确定是否发生了排斥反应,是否需要增加免疫抑制药物剂量。



  - 心脏移植

  几十年前根本不敢想的心脏移植现在已成为现实。大约95%的心脏移植患者比移植前能较好地运动和从事日常家务,70%以上的心脏移植患者可重返工作岗位。


  心脏移植适用于患有严重心脏疾病而用药物或其他手术不能治疗的患者。在有些医疗中心备有机械式人工心脏可以维持患者生命数周或数月,直至找到合适的捐赠心脏。然而,很多这类患者在等待中死亡。


  心脏移植术后需要使用免疫抑制剂。心脏移植的排斥反应表现为发热、虚弱、心率快或其他异常、心衰导致低血压、水肿和肺内液体积聚。很轻的排斥反应不引起症状,但心电图可出现异常。若怀疑有排斥反应,应进行活检,即用一根顶端有小刀的导管从颈动脉穿刺进入心脏,取出少量心脏组织在显微镜下检查,如发现有排斥反应则需调整免疫抑制剂的剂量。


  心脏移植后的死因有一半是因为感染,其他并发症有动脉硬化,有1/4的心脏移植者出现冠状动脉硬化。



  - 肺和心肺移植

  近几年来,肺移植已有相当改进,通常是单侧肺移植,但有时也进行双侧肺移植。当肺部疾病也同时使心脏损坏时,可进行心肺联合移植。获得肺较为困难,因为备用的移植肺不易保存。因此,一旦有肺的供者应尽快进行移植。


  移植肺可从活的供者或刚死亡的人获得,从活体不能获得双肺,可从刚死亡的人获得双肺或心肺。


  大约80%~85%的肺移植患者可存活至少1年以上,大约75%可存活5年以上。有几种严重并发症威胁肺和心肺移植者。感染的危险率很高,因为肺不断与空气接触,而空气并非无菌。气道处吻合口愈合不良也是最常见的并发症之一。有些肺移植患者因瘢痕组织使气道部分阻塞,需要另外治疗。


  肺移植的排斥反应较难检测、评价和治疗。80%的受者在术后出现排斥反应,表现为发热、气促、虚弱;虚弱是因为血中氧不足引起。与其他移植相比,肺移植排斥反应通过改变免疫抑制剂的种类和剂量来控制。肺移植的晚期并发症是小气管闭塞,提示排斥反应在逐渐发生。



  - 胰腺移植

  胰腺移植仅用于某些糖尿病患者。同其他器官移植相比,胰腺移植不是挽救生命的最后手段,而是为了预防糖尿病并发症,特别是更有效地控制血糖而不用每天注射几次胰岛素。实验研究认为,胰腺移植可减缓或消除糖尿病的并发症,但胰腺移植并非对所有糖尿病都适合;只是用于血糖难以控制和尚未出现严重并发症的患者。


  一半以上的胰腺移植糖尿病患者移植后一般不使用胰岛素,血糖仍可正常,但移植后必须使用免疫抑制剂,因为移植可增加感染和其他并发症的危险。胰腺移植目的是解决用胰岛素已不能控制糖尿病所带来的危险,但却代之以使用免疫抑制剂带来的危险。因此,大多数胰腺移植是在因肾衰竭需要作肾移植的糖尿病患者中进行。


  研究人员正在研究移植能产生胰岛素的胰岛细胞代替全胰腺移植的可行性,结果尚不乐观,这种方法仍在研究中。



  - 骨髓移植

  骨髓移植首先用于治疗某些白血病、淋巴瘤和再生障碍性贫血。由于技术和成功率的提高,骨髓移植已被广泛应用。例如,某些患乳腺癌的妇女和遗传疾病的儿童现在也采用骨髓移植。癌症病人在接受化疗或放疗时,骨髓的造血细胞也随癌细胞一同被破坏,有时可先将病人骨髓取出,待大剂量化学治疗结束后再注入骨内。这样癌症病人就可接受大剂量的化疗和放疗来破坏所有癌细胞。


  在骨髓移植时,供者和受者的HLA类型应非常接近,因而最适合的供者是直系亲属。移植过程本身较简单,通常在全麻下,医生在供者的髂骨上抽取骨髓,以备移植,然后将骨髓注射进受者的静脉。骨髓会种植到受者的骨内并开始细胞分裂。如果一切顺利,受者的骨髓可完全被替换。


  然而,这个过程很危险,因为受者的白细胞因放疗和化疗而受到破坏。移植的骨髓需要2~3周才能产生足够的白细胞来防止感染。因此,在这段时间,严重感染的危险率很高。另一个问题是新的骨髓细胞产生具有自身免疫活性的细胞攻击宿主细胞,引起移植物抗宿主病(见第153节),而且尽管进行了骨髓移植,癌症仍可复发。



  - 其他器官移植

  对因烧伤或其他原因所致的皮肤缺失者可进行植皮。植皮最好用自身健康皮肤。若这种方法不可能,可用供者甚至动物(如猪)的皮,作为暂时保护措施,直至新皮长出来替换它。有人试图用组织培养的办法来增加移植皮肤的数量。


  有时在儿童中使用软骨移植,常用于修复耳或鼻的缺损。软骨移植一般不会引起排斥反应。骨移植常用自身取下的骨移植到骨缺损的部位。从异体移植的骨通常不能存活,但它可刺激新骨的生长并起到搭桥的支架作用稳定缺损部位,直至新骨完全长成。


  小肠移植正在进行试验,计划用于小肠因疾病受到破坏或功能障碍难以维持生命的患者。这些移植大多数不能维持较长时间,但成功率在提高。


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