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第四章 肺和气道疾病

默克家庭诊疗手册 第四章 肺和气道疾病4:肺栓塞
2015-11-02 10:02:24 来源:网络精选 作者:微圆 【 】 浏览:54次 评论:0
简述:栓子通常为血凝块(血栓),亦可为脂肪、羊水、骨髓、肿瘤碎片或气体进入血流引起血管阻塞。肺栓塞是栓子所致的肺动脉突然阻塞。
责任编辑:51job


第34节:肺栓塞


栓子通常为血凝块(血栓),亦可为脂肪、羊水、骨髓、肿瘤碎片或气体进入血流引起血管阻塞。肺栓塞是栓子所致的肺动脉突然阻塞。


  通常未阻塞的动脉可输送足够的血液至受损区域的肺组织,以避免其发生坏死。然而,当较大的肺血管被阻塞或患者已有基础肺部疾病时,血液供给就不足以防止组织坏死。大约10%的肺栓塞患者发生肺组织坏死,称为肺梗塞。


  如果机体能将小血凝块迅速清除,则受损将降至最轻的程度。大血凝块需要较长时间方能分解,所致损伤较为严重,甚或引起突然死亡。


. 病因


  肺内栓子以血凝块最多见,通常来源于腿部和盆腔静脉(见第30节)。在血流减慢或停止,如长时间保持一种体位不动时,即可形成血凝块,当其恢复活动时,血凝块破裂松动。较少见的情况下,血凝块可在上肢静脉或右心内形成。一旦静脉内血凝块游离进入血流,即可随之到达肺脏。


易于形成血凝块的因素


静脉血凝块形成的原因尚不明确,但有较多明显的诱发因素,包括:

手术

长期卧床或缺乏活动(如坐长途汽车或飞机旅行)

脑卒中

心脏病

肥胖症

髋或腿部骨折

高凝状态(如某些肿瘤、口服避孕药、先天性血凝抑制因子缺乏症



  发生骨折后,从骨髓逸出而进入血流的脂肪可形成栓子。分娩过程中,羊水亦可形成栓子。脂肪和羊水栓子均较少见,它们通常栓塞较小的肺血管,如肺小动脉和毛细血管;但若较多的肺小血管发生阻塞,将导致急性呼吸窘迫综合征。


. 症状


  小栓子栓塞可不出现任何症状,但大多数可引起呼吸困难。假如不发生肺梗死,呼吸困难可能是唯一的症状。患者有焦虑、烦躁不安及呼吸加快,并可有胸部刺痛感,深呼吸引起疼痛加剧,称为胸膜炎胸痛。


  一些患者的首发症状可能为轻微头痛,软弱无力,或惊厥,这是由于心脏功能突然降低,引起大脑和其他器官血供不足所致。亦可发生心律失常。大的肺血管栓塞者可出现皮肤青紫(发绀)和突然死亡。


  肺梗死患者可出现咳嗽、血痰、呼吸时胸部锐痛以及发热等。肺栓塞的症状一般出现较快,但肺梗死的症状常在数小时后出现。肺梗死的症状通常持续数天,但逐渐减轻。


  反复发生小区域肺栓塞的患者,表现为慢性呼吸困难,踝部和腿部水肿,软弱无力,在数周、数月或数年内逐渐加重。


. 诊断


  根据患者的症状和诱发因素可作出初步诊断。以下检查有助于明确诊断。


  胸部X线检查可显示血管栓塞后的细微改变及肺梗死征象。但胸部X线检查结果通常无异常,即使存在异常改变,亦极少能确诊肺栓塞。


  心电图可出现异常变化,但常属暂时性,对肺栓塞的诊断仅具有辅助价值。


  肺灌注扫描,常被选用。以小剂量放射性物质经静脉注入后,运行到肺内,可显示肺脏的血液供给(灌注)情况。血液供给异常的肺组织内无放射性物质,扫描时显示为黑色。扫描结果正常提示无明显的肺血管阻塞,但结果异常亦可为肺栓塞以外的其他原因所致。


  通常肺灌注扫描和肺通气扫描同时进行。患者吸入含有损害性低的放射性示踪剂的气体,使其分布于所有的肺泡内,用扫描器即可检查正在进行氧气交换的肺组织。通过与肺灌注扫描的图像进行比较,通常能确定有无肺栓塞,即肺栓塞区域的通气正常而灌注降低。


  肺动脉造影是诊断肺栓塞最准确的方法,但具有一定的危险,并较其他方法更易引起不适。不透X线的染料注入后随血流进入肺动脉,进行X线检查,即可检出肺动脉阻塞。


  其他检查亦应进行,以发现栓子形成的最初部位。


. 预后


  肺栓塞患者的预后取决于栓子的大小,被栓塞肺动脉的大小和数量,以及患者的全身情况。伴有心、肺基础疾病者,栓塞所致的危险较大。心、肺功能正常者,发生肺栓塞后常能成活,除非其栓子导致半数以上的肺血管阻塞。致死性肺栓塞患者通常在起病1~2小时内死亡。


  未经治疗的肺栓塞患者,约有半数将发生再次栓塞。反复栓塞者中,约半数发生死亡。采用抗凝药物治疗可使复发率降至1/20。


. 预防


  对易发生肺栓塞的高危人群,应采取措施预防其静脉血凝块的形成。对术后患者(尤其年龄较长者),应穿弹力袜,进行腿部锻炼,下床积极活动尽可能减少血凝块形成的危险。腿部压力袜,能保持血液流动,减少下肢血栓的形成,从而降低肺栓塞的发生。


  预防术后下肢血栓形成最常用的方法是应用肝素(一种抗凝剂),即术前及术后7天内采用小剂量肝素皮下注射。由于肝素可引起出血和延缓伤口愈合,故仅用于有血凝块形成高危因素的患者,包括心脏功能衰竭和休克、慢性肺部疾病、肥胖症,以及曾发生血栓形成者。对于脊髓和脑部手术者,出血将危及生命,故不宜使用肝素。具有肺栓塞高危因素的住院患者,即使不需手术治疗,也应采用肝素治疗。


  右旋糖酐可预防血液凝固,但必须静脉注射。与肝素一样,亦可引起出血。对某些极易发生血栓的手术,如髋部骨折复位和关节置换术,可用华法林口服,疗程为数周或数月。


. 治疗


  肺栓塞的治疗以氧疗开始,必要时可使用止痛剂。肝素等抗凝剂可预防血栓增大和形成新的血栓。肝素静脉注射后,起效迅速,必须仔细调节使用剂量。华法林的抗凝作用,起效缓慢,作为次选药物。由于华法林口服有效,适用于长期用药。以肝素和华法林合用5~7天,经血液检查华法林已经起效时,即可采用华法林单独治疗。


  抗凝治疗的疗程取决于患者的病情,肺栓塞由暂时性诱发因素(如手术)所致者,维持治疗2~3月,如诱发因素长期存在,疗程通常为3~6月,但有时需无限期延长。使用华法林的患者应定期进行血液检查,根据结果调整用药剂量。


  对有死亡危险的肺栓塞患者,可考虑采用溶栓疗法和手术治疗。血栓溶解剂(可破坏血凝块的药物),如链激酶、尿激酶或组织纤维蛋白溶酶原激活剂等,具有一定的治疗作用。对于术后10天以内、妊娠、近期脑卒中及有严重出血倾向的患者,不宜应用。肺血栓切除术(从肺动脉内取出血栓),可挽救严重栓塞患者的生命。


  如果在采用各种预防措施后,栓塞再次发生,以及抗凝剂引起明显的出血时,可在流向右心的腿部和盆腔大静脉内放置滤网,可以预防腿部和盆腔静脉内形成的血栓进入肺动脉。


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