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心耳起源房性心动过速射频消融二例
2015-11-03 14:15:16 来源: 作者: 【 】 浏览:149次 评论:0
简述:导读患者女,25岁,主因“胸闷、心悸半月”入院,自测脉搏快,150次/分以上,持续不缓解,心电图提示窄QSR波心动过速,PR间期延长,P波形态异常(I、aVL导联直立,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负正双相,V1导联倒置呈W型,V2~V6导联均倒置)。停用抗心律失常药后行电生理检查,放置..
责任编辑:51job


导读

患者女,25岁,主因“胸闷、心悸半月”入院,自测脉搏快,150次/分以上,持续不缓解,心电图提示窄QSR波心动过速,PR间期延长,P波形态异常(I、aVL导联直立,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负正双相,V1导联倒置呈W型,V2~V6导联均倒置)。停用抗心律失常药后行电生理检查,放置十级电生理导管于冠状静脉窦,腔内心电图显示异位的心房节律,周长400 ms,以2:1下传心室。


关键字:  心耳起源房性心动过速 | 射频消融


       例1 患者女,25岁,主因“胸闷、心悸半月”入院,自测脉搏快,150次/分以上,持续不缓解,心电图提示窄QSR波心动过速,PR间期延长,P波形态异常(I、aVL导联直立,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联负正双相,V1导联倒置呈W型,V2~V6导联均倒置)。停用抗心律失常药后行电生理检查,放置十级电生理导管于冠状静脉窦,腔内心电图显示异位的心房节律,周长400 ms,以2:1下传心室。

       使用D型“NAVI-STARTMTHERMO-COOLTM(Biosense-Webster,Johnson&JohnsonCo.)”冷盐水灌注电生理导管,CARTOXP系统(Cordis,Johnson&JohnsonCo.)辅助下行右心房三维重建并激动标测,充分激动标测后显示最早心房激动位于右心耳内,局部激动提前。确认为消融靶点,予以非冷盐水模式,预设能量30W,预设温度45℃,消融时间60 s,消融过程中房性心动过速(简称房速)终止。术后随访至今已4年,未再发作心动过速。

       例2 患者女,73岁,主因“反复心悸3月”入院,发作时自测脉搏快,120次/分左右,持续不缓解,服用抗心律失常药物效果欠佳,反复出现,心电图提示窄QSR波心动过速,P波形态异常(I导联等电位线,aVL导联负向,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波直立低振幅,V1 导联直立,V2~V6导联P波振幅逐渐降低,)。停用抗心律失常药物后行电生理检查,放置高右房(HRA)、希氏束(His)、冠状窦(CS)和右心室电极(RVA),程序刺激极易诱发心动过速,腔内心电图可见VA分离,CS1-2与CS7-8的A波均较早,心动过速周长350 ms,以1:1下传心室。

       使用D型“NAVI-STARTMTHERMO-COOLTM(Biosense-Webster,Johnson&JohnsonCo.)”冷盐水灌注电生理导管,CARTO3系统(Cordis,Johnson&JohnsonCo.)辅助下行左右心房三维重建并激动标测,充分激动标测后显示最早心房激动位于左心耳基底部。予以冷盐水模式,预设能量30W,预设温度45℃,盐水灌注速度在放电过程中为17 ml/min,消融时间60 s,房速终止。术后随访至今已半年,未再发作心动过速。

       讨论

       局灶性房速是一种相对少见的室上性心动过速,电生理机制多为局灶自律性增高,远远超过窦房结,产生异位心律,呈持续性或无休止性发作,心动过速频率受情绪、体力活动、自主神经张力等因素影响而变化,常表现为温醒现象,临床上难以与窦性心动过速和折返性室上性心动过速相鉴别,药物治疗往往无效,但导管消融可以根治。随着心内电生理技术的发展,对其认识亦日渐深入,局灶性房速多起源于心房内特殊的解剖结构,如界嵴、上腔静脉、冠状窦口、His束旁、左右心耳、肺静脉口、二尖瓣环等,其中心耳起源房速是比较特殊类型,发生率相对较少,另外因其特殊解剖位置,曾是导管消融“禁区”,但随着导管消融技术进展,尤其是三维标测技术以及冷盐水灌注消融导管技术的应用,心耳起源房速的消融成功率及安全性显著提高。

       右心耳起源房速典型心电图表现是:V1导联P波负向,呈W型,V2~V6导联P波逐渐移行为正向,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波正向,I导联直立或等电位线,aVL导联负向较多,亦可直立或等电位线。其中V1 导联呈W型的负向P波,最具特征性,但需注意与起源于右房前壁的房速相鉴别。左心耳起源房速典型心电图表现是:V1 导联P波正向,V2~V6导联P波逐渐移行为负向,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波正向,I、aVL导联负向。

       结合体表心电图表现,行三维激动标测能够更精确定位局灶激动点,最满意靶点处局部激动最提前,常领先P波起点30 ms以上,最早激动点向四周扩散,激动时间范围≤50%心动过速周长,单极电图成“QS”形态对成功消融点有较高预测作用。心耳消融较其他位置房速消融难度及风险要高,因其解剖结构的特殊性,造成操作难度及心肌穿孔风险增加,但一旦定位准确,消融终点容易实现。

       目前研究报道,多采用冷盐水模式,因其能够提供更深的消融损失而不增加爆裂伤的发生,预设能量20~30W,预设温度45℃,盐水灌注速度在放电过程中为17 ml/min,消融时间多为60~120s。我中心亦是采取该模式及参数,两例患者消融效果理想。若是在房速发作期间进行放电消融,可出现房速先加速,后减速,至终止的“warm-up/cold-down”现象,这是以自律性增高为机制房速的典型表现,本篇报道的病例1就记录了这一过程。

       总之,心耳起源局灶性房速临床上少见,为比较特殊的心动过速,根据其特征性心电图表现,可以减少漏诊与误诊,药物治疗效果不佳,反复或持续发作不缓解的患者,导管消融治疗可作为一线选择。


       (作者:刘俊鹏,杨杰孚,施海峰,等. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2015年3期)


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